外固定架治療危重患者股骨遠端骨折的療效分析

張紅新，張 羽，古雪建，丁思廣，楊 朔，胡長青，白曉亮，連 勇

保定市第一中心醫院 骨五科，河北保定 071000

股骨遠端骨折是指發生于股骨下端9 cm范圍內的骨折，其約占股骨骨折的6%[1-3]。老年患者多為低能量損傷，年輕患者多為高能量損傷[4]。隨著工業及交通運輸業的發展，高能量損傷導致的股骨遠端骨折越來越多，常累及干骺端及關節面的復雜骨折，如處理不當容易致骨折不愈合、關節畸形等并發癥[5-6]。股骨遠端骨折常用國際內固定研究會(Association for the Study of Internal Fixation，AO/ASIF)/美國骨科創傷學會(Orthopaedic Trauma Association，OTA)骨折分類系統分型，依據2007年修訂版AO/OTA分型將股骨遠端骨折分為：A型，關節外骨折；B型，部分關節內骨折；C型，完全關節內骨折[7]。其中B型、C型骨折損傷嚴重，治療難度較大，臨床預后相對較差。股骨遠端復雜骨折治療以手術為主，要求關節面解剖復位，糾正畸形，恢復肢體長度。骨折切開復位，鋼板螺釘內固定，現已廣泛應用[8]。但部分股骨遠端骨折患者往往多發外傷[9]，患者無法耐受骨折切開復位內固定手術，如行保守治療，關節面無法復位，會遺留明顯后遺癥。外固定架具有手術創傷小、手術時間短、固定可靠的特點，但其治療股骨遠端關節內骨折臨床療效尚無定論。本研究回顧性分析采用外固定架治療股骨遠端骨折的病例，以探討外固定架治療股骨遠端骨折的療效，為危重股骨遠端骨折患者的治療提供參考。

資料與方法

1 資料 選取2015年8月- 2019年10月保定市第一中心醫院骨科收治的股骨遠端骨折(AO分型B型、C型)患者18例。納入標準：1)股骨遠端骨折移位，AO分型為B型、C型；2)新鮮閉合骨折；3)合并其他部位嚴重創傷無法耐受切開復位內固定手術。排除標準：1)腫瘤；2)先天畸形患；3)開放骨折。

2 手術方法 全身麻醉或椎管內麻醉后，患者取仰臥位。C形臂(西門子)透視下克氏針撬撥復位股骨遠端骨折，平行膝關節打入4.0斯氏針一枚，于股骨髁前側打入兩枚Shans針(4點鐘及8點鐘方向)。于股骨骨折近端打入兩枚Shans針，骨折牽引復位，C形臂透視見骨折對位對線良好，連接外固定支架連接桿(天津新中 半環形組合式外固定架)，檢查穩定性良好，清洗傷口，無菌敷料包扎針孔，術畢。

3 術后處理 術后常規應用抗生素預防感染，每周針道換藥。術后第3天進行股四頭肌等長收縮及踝泵功能鍛煉，預防下肢深靜脈血栓形成。根據患者全身情況決定術后患者下床患肢免負重功能鍛煉，X線檢查提示有骨痂生長后開始下地部分負重活動，并逐步簡化外固定架。骨折愈合后完全負重活動，去除外固定架。

4 療效評價 術后患者每個月于骨科門診行X線檢查復查，直至骨折完全愈合、膝關節功能恢復到達平臺期。末次隨訪時采用美國特種外科醫院(Hospital for Special surgery，HSS)膝關節評分標準評定患者膝關節功能：優 ≥ 85分，良70～84分，可60～69分，差 ≤ 59分。

結 果

1 納入患者一般情況 本組共18例患者，其中男性16例，女性2例；年齡21～75歲，平均42歲。墜落傷7例，交通事故傷9例，重物砸傷2例。受傷至手術時間8～18 d，平均14 d。18例患者入院時膝關節腫痛活動受限，同時合并不同程度的顱腦及胸腹部外傷。查體均有膝關節腫脹、壓痛、活動受限，可觸及骨擦感。所有患者均行X線、CT檢查，確診為股骨遠端骨折，骨折粉碎。見表1。

2 療效 所有患者均獲得隨訪，隨訪時間9～18個月，平均隨訪14個月。所有患者骨折均獲愈合，愈合時間3～10個月，平均5.2個月，未發生畸形愈合。末次隨訪時，膝關節活動范圍：伸0°～10°，屈90°～130°。HSS評分：優3例，良11例，可3例，差1例，優良率為77.8%。見表1。

表1 股骨遠端骨折患者臨床資料Tab.1 General information of patients with clavicle fractures

3 并發癥 2例患者針道感染，經過換藥，取出Shans針后傷口愈合良好，未發生深部組織感染。

4 典型病例 患者男性，48歲，主因多發外傷9 h入院。于急診迅速完善術前基本準備，急診在全身麻醉下行剖腹探查+肝破裂修補+膽囊切除+脾切除+胰腺體尾部切除+橫結腸系膜修補術，術后患者出現腎功能衰竭，全院會診后不建議行骨折切開復位內固定手術治療，避免二次打擊，出現多器官功能衰竭。但患者年齡較輕，如不手術骨折畸形愈合，影響功能。綜合患者全身情況，于術后第2周行骨折閉合復位外固定治療，術后患者定期復查，術后4個月骨折愈合，逐步去除外固定架，術后10個月患者行走良好，膝關節無明顯疼痛，膝關節屈伸活動范圍0°～120°，膝關節功能恢復良好，患者治療滿意。見圖1。

圖1 48歲男性骨折治療情況，術前X線片(A，B)，術前CT(C ～ F)；術后X線片(G，H)，術后5個月X線片，骨折愈合良好(I，J)；術后大體照片，患者膝關節屈伸活動良好(K，I)Fig.1 Treatment of fracture in a 48-year-old male.Preoperative Xradiographs (A, B), and CT (C - F).Postoperative X-ray images (G, H), and X-ray shows good fracture healing at 5 months after the operation (I, J).Postoperative photos shows good flexion and extension of the patient's knee joint (K, I)

討 論

股骨遠端骨折根據AO分型，B型、C型為累及關節面的不穩定骨折，多伴有關節面的移位。此類骨折并發癥多，治療不當易引起創傷性關節炎、關節疼痛、活動受限等并發癥，導致膝關節功能喪失和僵直[10]。治療目的主要是恢復關節面及下肢力線，減少并發癥的發生。由于大腿軟組織豐富，血運良好，大多數醫師更傾向于采用內固定的方式治療股骨骨折[11]。

現階段治療股骨遠端骨折的主流方法是骨折切開復位鋼板固定，因其為肌肉下微創置入，可更好地恢復下肢力線，并對骨質疏松患者具有良好的把持作用，已成為國內外治療股骨遠端骨折最常用的方法。但鎖定鋼板治療股骨遠端骨折并非完美，據文獻報道顯示，其臨床效果并不優于其他內固定方式，其術后骨折不愈合率為18%，內固定失敗率為9.9%[12-14]。雖然鎖定鋼板技術在技術設計上已經保護了板骨結合面的血供，但其本身的堅強結構所產生的應力遮擋會影響骨折的愈合[15]。

國內外學者認為股骨遠端骨折鋼板內固定術后缺少內側支撐是造成股骨遠端骨折術后不愈合的原因[16-17]。其中合并其他系統嚴重損傷或疾病的患者，無法耐受骨折切開復位鋼板固定手術。

外固定架技術是一種傳統的骨折固定方式，有著良好的治療效果[18]。通過閉合牽引、撬撥復位、經皮固定，配合克氏針外固定，可以獲得穩定的固定效果。外固定架治療不對骨膜及軟組織進行剝離，可以保護損傷部位的血液循環。韋中陽等[19]研究顯示，應用外固定支架組治療骨折，術后血清Ⅰ型原膠展開肽和骨鈣素水平均明顯高于內固定組，該結果提示使用外固定支架治療的四肢創傷骨折生長恢復效果更好。外固定剛度和肢體負荷是調節骨折端穩定性的兩個重要因素。張俊忠等[20]研究顯示，外固定架固定時高剛度骨折愈合率高，低剛度骨折往往出現肥大性骨不連。外固定架越靠近關節并發癥越多，股骨遠端穿針的空間有限且與膝關節鄰近，普通外固定架往往無法固定牢固[21]。本研究采用半環形組合式外固定架，使骨折固定更加穩定，骨折愈合率更高。外固定架往往應用于開放骨折、骨質缺損及骨質畸形矯形[22]。應用外固定架治療閉合骨折的報道較少，尤其是下肢累及關節部位的骨折。本研究采用外固定架治療股骨遠端骨折，無膝關節周圍關節囊、韌帶及股四頭肌再次損傷，不會因損傷肌肉組織而造成壞死肌肉組織吸收影響肝腎功能。手術創傷小，取得了良好的效果。外固定支架具有良好的生物學性能，穩定性較強，可以針對患者骨折位置以及骨折類型組合成不一樣的構型，具有較好的適應性，因而術后患者骨折恢復較好。

根據文獻報道，外固定架治療組多出現傷口并發癥，如針道感染，嚴重者出現化膿性骨髓炎等。曹杰等[23]研究顯示，外固定時Schanz針的螺紋外露，會影響釘道周圍組織的愈合，且增加深部感染的概率，所以術中盡量將Schanz針的螺紋置入皮下或選擇短螺紋Schanz。

本組患者術后第3天疼痛減輕后，我們即開始指導患者進行膝關節鍛煉，活動量不要太大，避免肌肉收縮，牽扯股骨前側Schanz針，股骨前側Schanz針不能長時間固定，否則會造成膝關節僵直[24]。一般情況下術后6 ～ 8周骨折相對穩定，X線顯示骨痂逐漸生長后，逐步簡化外固定架，根據復查情況去除股骨前側Schanz針，增加膝關節活動。此外，外固定術后患者往往出現慢性疼痛、睡眠障礙、焦慮等，我們要加強與患者的溝通，增強患者的自信心，以達到更好的治療效果。本研究存在以下不足：1)病例數量不足，且缺乏對照研究，療效僅能說明本組病例情況；2)隨訪時間短，不能明確遠期效果。

綜上所述，股骨遠端骨折為膝關節關節內骨折，采用外固定架治療，可以恢復骨折力線及關節面平整，且手術時間短，手術創傷小，不需要剝離過多軟組織，治療效果滿意。外固定架治療為不能耐受切開復位內固定的患者提供了一個新的選擇。