女性人乳頭瘤病毒感染與宮頸鱗狀上皮內病變的關系

劉一荻，吳 歡，陳德福，趙洪友，曾 晶，譚一舟，王 穎，邱海霞，顧 瑛,,5

1 解放軍醫學院，北京 100853；2 解放軍總醫院第一醫學中心 激光醫學科，北京 100853；3 解放軍總醫院醫學創新研究部 大數據中心，北京 100853；4 北京理工大學 醫工融合院，北京 100081；5 中國醫學科學院精準激光診療單元，北京 100730

宮頸癌是全世界女性第四大最常見癌癥，2018年中國宮頸癌的新發例數和死亡例數分別高達106 430例和47 739例[1-2]。因此，宮頸癌的預防和治療一直是我國的主要公共衛生問題之一。人類乳頭瘤病毒(human papillomavirus，HPV)是最常見的性傳播病毒[3]，在150多種HPV病毒株中，HPV16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59、68、82因其較高的致癌潛力，被認為是“高危型人乳頭瘤病毒(high-risk human papilloma virus，HR-HPV)”，其持續感染可導致宮頸癌及其癌前病變——宮頸鱗狀上皮內病變(squamous intraepithelial lesions，SIL)的 發 生[4]。德國科學家Zur Hausen因發現了HPV在宮頸癌中的致病作用，獲得了2008年諾貝爾生理學或醫學獎[5]。在發達國家，隨著宮頸癌疫苗的成功研制和大規模接種，大大降低了HPV的感染率[6-8]。Gardasil 9于2014年獲得美國食品和藥物管理局(US Food and Drug Administration，FDA)的批準，可預防HPV6、11、16、18、31、33、45、52和58九種型別[9]。多項研究已經證實了HPV疫苗對宮頸癌的預防作用[10-13]。但Gardasil 9并未完全涵蓋所有可能導致宮頸癌的HR-HPV型別，此外不同人群、地區、國家的HPV基因型分布也有所不同，從而導致宮頸癌的發病率和死亡率具有地理性差異[14-15]。

本研究依托于解放軍總醫院的大數據平臺，展開對解放軍總醫院第一醫學中心宮頸鱗狀上皮內病變患者的流行病學回顧性橫斷面研究，擬分析HPV的型別和種類、患者年齡等與宮頸鱗狀上皮內病變的關系，以期摸清女性宮頸鱗狀上皮內病變及HPV感染型別的流行情況，對了解廣大女性的生殖健康、指導宮頸癌防控、維護女性生殖健康等具有重要的意義。

對象與方法

1 研究對象 依托于解放軍總醫院大數據中心，選取2009年1月- 2019年6月在解放軍總醫院第一醫學中心進行HPV DNA檢測和宮頸組織病理診斷的北京女性患者，流程見圖1。納入標準：先后行HPV DNA檢測和宮頸組織病理活檢的患者且兩項檢查的間隔時間 ≤ 180 d；病理診斷包含低級別鱗狀上皮內病變(low-grade SIL，LSIL)、高級別鱗狀上皮內病變(high-grade SIL，HSIL)或正常。排除標準：先后做過HPV DNA檢測和宮頸病理活檢的患者且兩項檢查的間隔時間 ≥ 180 d；妊娠期；哺乳期；確診宮頸癌及有宮頸病變治療史。

圖1 篩選病例流程圖(僅篩選出北京地區女性患者)Fig.1 Screening flowchart (only including female patients in Beijing)

2 HPV基因型檢測 采用專用的HPV采集毛刷采集宮頸脫落細胞標本，使用HPV基因分型實時PCR試劑盒通過基因雜交捕獲二代技術 (HC2) 檢測19種HPV-DNA亞型 (6、11、16、18、21、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59、66、67、68、82)，通過堿變性、基因雜交、捕獲、化學發光以及信號放大等技術在分子水平定性定量檢測病毒DNA，檢測值＞1 pg/mL即判斷為陽性。試劑盒的最低檢測限為1×104拷貝/mL。

3 分析指標 1)年齡與HPV感染型別的關系：年齡分為四組，20～34歲、35～49歲、50～64歲、65～79歲；HPV分型共19個亞型。2)年齡與不同宮頸組織病理分級的關系：宮頸病理分為HSIL、LSIL、正常三組。3)HPV單/多重感染與宮頸組織病理的關系：根據感染的數量，分為六組，HPV(-)、單一感染、雙重感染、三重感染、四重感染、五重感染。4)HPV感染型別與不同宮頸組織病理分級的關系。

4 統計學分析 使用Excel 2016建立數據庫，使用SPSS22.0軟件行統計分析。計數資料以例數(率) 或構成比表示，組間比較采用 χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

結 果

1 患者的宮頸組織病理與HPV感染情況 共納入280名北京女性患者，年齡20 ～ 79 (39.7±8.45)歲。組織病理確診宮頸鱗狀上皮內病變279例(99.64%)，其中HSIL 125例(44.64%)，LSIL 154例(55%)；正常1例(0.36%)。280例患者中，HPV陰性18例(6.43%)，HPV陽性262例(93.57%)。HPV陽性中共檢出18種HPV亞型，以高危型為主(89.2%)，占前五位的分別為HPV16 (89例，31.79%)、HPV58 (59例，21.07%)、HPV52 (45例，16.07%)、HPV18 (26例，9.29%)和HPV56 (24例，8.57%)；低危型檢出5種，其中HPV66為16例(5.71%)，HPV21為15例(5.36%)，HPV6、HPV11為10例(3.57%)，HPV67為1例(0.36%)。HPV單型感染176例(62.86%)，多重感染86例(30.71%)。見表1。

表1 患者宮頸組織病理與HPV感染情況(n=280)Tab.1 Baseline of age, cervical pathology and HPV infection (n=280)

2 年齡與HPV感染型別的關系 本研究中，在HPV陽性的262例患者，HPV感染型別排名前五的 依 次 為HPV16(22.88%)、HPV58(15.17%)、HPV52(11.57%)、HPV18(6.68%)和HPV56(6.17%)。然而在不同年齡組中，HPV感染型別型別存在差異。 在20 ～ 34歲年齡組中，HPV感染型別前五位 的 依 次 為HPV16(26.32%)、HPV58(13.16%)、HPV51(7.89%)、HPV18(7.02%)和HPV21(7.02%)，其中HPV51和HPV21(低危型HPV)均不屬于總體排名前五的HPV感染型別；35 ～ 49歲年齡組中，HPV感染類型前五位依次為HPV16(23.32%)、HPV58(16.14%)、HPV52(13.90%)、HPV56(6.28%)和HPV21(5.83%)，其中HPV51和HPV21(低危型HPV)亦不屬于總體排名前五的HPV感染型別；50 ～ 64歲年齡組中，排在前五位的依次為HPV16(14.29%)、HPV58(14.29%)、HPV52(14.29%)、HPV66(12.24%)和HPV18(10.20%)，其中HPV66為低危型HPV；65 ～ 79歲年齡組中僅3例患者，依次為HPV56(66.67%)、HPV58(33.33%)。280名患者HPV分型與年齡的關系見圖2，由于存在同時感染多種HPV病例，故而例數總和大于患者例數。

圖2 不同年齡組患者感染HPV型別的分布Fig.2 Distribution of HPV types in different age groups

3 年齡與宮頸組織病理的關系 在本研究的四個年齡組中，HSIL和LSIL分布最高均為35 ～ 49歲年齡組，其次為20～34歲年齡組，第三是50 ～64歲年齡組，第四為65～80歲年齡組，四組占比分別為59.64%、29.22%、12.99%、1.30%，在280例患者中，僅1例病理結果為正常(50 ～ 64歲年齡組)。表2進一步顯示了年齡與不同宮頸病理結果的數據。

表2 不同宮頸組織病理結果與年齡的關系(n, %)Tab.2 Relationship between cervical pathology and age(n, %)

4 HPV單/多重感染與宮頸組織病理的關系 如表3，在本組研究資料中，HPV 陰性(無HPV感染)患者在LSIL組中占比較高，與HISL組差異有統計學意義(P＜0.05)。而在HPV陽性的262例中，單一感染在HSIL和LSIL中均占比最高，其他依次為雙重、三重、四重和五重感染。HSIL患者的多重HPV感染與LSIL中相應的感染率相比，差異無統計學意義。

表3 HPV單/多重感染與宮頸組織病理的關系(n, %)Tab.3 Relationship between HPV single/multiple infections and cervical pathology (n, %)

5 HPV感染型別與不同宮頸組織病理分級的關系 本研究中，組織病理結果為正常的患者HPV感染為陰性；組織病理結果為HSIL的患者前三的HPV感染型別依次為HPV16(29.44%)、HPV58(16.11%)、HPV52(10.56%)；而LSIL的患者中，HPV感染前三型別依次為HPV16(17.22%)、HPV58(14.35%)、HPV52(12.44%)。HSIL組HPV16和HPV33的感染率明顯高于LSIL組(P＜0.05)，兩組其他型別感染率差異無統計學意義。見表4。

表4 HPV感染型別與不同宮頸組織病理分級的關系(n, %)Tab.4 Relationship between HPV infection types and different cervical pathological grades (n, %)

討 論

HPV感染與宮頸癌及宮頸鱗狀上皮內病變密切相關，目前HPV檢測已被子宮頸癌篩查指南倡導作為宮頸癌篩查的首選方案[16]。根據HPV對生殖道致病能力可分為高危型和低危型。本研究結果發現，在本組280例接受HPV篩查的就診患者中，HPV陽性率為93.57%，其中HR-HPV的感染率高達89.20%，進一步活檢(≤180 d)組織病理確診宮頸鱗狀上皮內病變患者279例(99.64%)，其中HSIL患者125例(44.64%)，LSIL患者154例(55%)，證實HPV感染，尤其是HR-HPV感染為宮頸鱗狀上皮內病變的重要致病因子。

本研究結果顯示，所有HSIL和LSIL患者均以單一的HPV感染為主，并且多重HPV感染在HSIL與LSIL中無統計學差異，提示感染HPV型別數量的增多并不會增加罹患HSIL的風險，這與其他研究一致[17-18]。導致HPV多重感染的原因尚不清楚，由于HPV不同型別之間缺乏交叉保護性抗體，易導致不同HR-HPV的多重感染或多次感染[19]。

HPV16是目前宮頸鱗狀上皮內病變患者中最常見的HPV感染型別[20-22]。在本研究中，同樣以HPV16的感染率最高(31.79%)，同時也是HSIL/LSIL患者中占比最高的型別。然而，其他一些研究發現HPV16并非是唯一最常見HPV感染型別。HPV52是華北農村地區[23]以及江蘇省、廣東省和中國其他省份[24-25]最常見的基因型。以上這些研究表明，HPV基因型在我國不同地區、群體之間分布存在差異。本研究中，HPV58和HPV52的感染率在LSIL和HSIL中無統計學差異，而在HSIL組中，盡管HPV52或HPV58占比少于HPV16，但該兩型占比總和(26.67%)與HPV16(29.44%)大致相同，HPV16、58、52合并占所有HSIL患者的半數以上(56.11%)，這與這與王麗等[26]在新近研究中報道的HSIL患者排前三位HPV感染型別(HPV16、52、58)一致，提示HPV52/58在HSIL中的重要作用。

然而，最新的子宮頸癌篩查指南建議僅HPV16/18陽性的女性直接接受陰道鏡檢查，而HPV16/18陰性的女性則應先進行細胞學檢查，如果細胞學結果異常再行陰道鏡檢查[16]。但根據以上討論和本研究結果，提示HPV52、58陽性的患者與HPV16/18陽性患者一樣，應納入高危人群管理，適時轉診陰道鏡，以早期明確診斷，并及時進行干預，防止病變進展。