標準化代謝性疾病管理中心平臺對糖尿病患者出院后自我管理效能影響

季淑 胡涓 楊敬隨

隨著我國居民生活方式的轉變，糖尿病、肥胖等慢性非傳染疾病逐漸成為社會公共衛生問題。黃婧婧等[1]報道顯示，在美國發達地區或城市，近35%的成年人以及50%以上的老年人患有糖尿病等代謝性疾病。臨床上，各醫療單位對代謝性疾病患者的治療均以藥物治療為主，易忽略患者生活方式的干預以及由此造成的長期影響[2]。受人力資源的限制，患者出院后的護理干預往往通過電話隨訪的方式，缺乏個性化、針對性的健康指導，教育內容、時間相對受限，隨訪效果不佳。因此，我院建立了MMC平臺，集診療監測、健康教育、數據分析、出院隨訪等板塊融為一體的管理平臺，實現各版塊教育指導的一體化、科學化、簡便化發展[3]。本研究探究MMC平臺對糖尿病患者出院后自我管理效能影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2018年6月—2019年6月醫院治療的內分泌科112例糖尿病患者為研究對象，本研究均經倫理委員會批準。納入條件：均符合糖尿病診斷標準；均自愿參與標準化代謝管理，并簽署知情同意告知書。排除條件：伴有病毒性肝炎、艾滋病等病毒活躍期者；有吸毒史者；伴有感染等病癥需要繼續治療者；合并惡性腫瘤者。按組間基本特征匹配原則分為觀察組62例和對照組50例。觀察組男28例，女34例；平均年齡56.53±3.16歲；平均病程5.29±0.37年；文化程度：初中及以下22例，高中21例，專科及以上19例；對照組男22例，女28例；平均年齡52.05±3.35歲；平均病程5.18±0.44年；文化程度：初中及以下16例，高中14例，專科及以上20例。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 管理方法

對照組患者住院期間綜合管理，出院后予以糖尿病門診教育、電話隨訪。觀察組患者在對照組基礎上予以MMC管理平臺健康教育，具體措施如下：

1.2.1 院內教育管理 MMC管理平臺中設有宣教中心、接待臺、隨訪門診等醫療區域，使護士在接診過程中，可獲得患者唯一識別條形碼，并基于條形碼建立患者的專有檔案。患者病史采集、生命體征、各項臨床指標數據等，均可在MMC平臺內完成，為患者提供了更為便捷的一站式診療服務，并通過多個移動互聯網平臺的建立，實現各角色、各場景、數據之間的互通互聯。成立MMC管理小組，由內分泌科醫師1名、護士2名，護士長1名，負責對實施質量進行評估，護士為患者建立專屬MMC檔案，并指導患者進行MMC管理軟件的下載，確立健康教育的文本內容，小組醫生負責對患者的代謝指標、血糖等臨床指標進行監測，院內教育管理流程，見圖1。

圖1 院內教育管理流程

1.2.2 院外教育管理 MMC平臺為醫護人員開展糖尿病患者院外管理提供便利條件和資源，該管理軟件包含醫家App、隨訪管理系統、定期播放患教錄像、患教手冊，并提供小班授課等形式普及糖尿病健康知識，患者通過添加MMC管家公眾號，下載MMC管家軟件實現一站式管理服務，實現門診預約、報告查看、血糖提醒記錄、病情記錄、就診時間提示等，促進患者院外自我管理與專業人員管理的深度融合。

1.2.3 MMC用戶端管理 患者在院外進行自我管理時，應在專業小組人員所制訂的隨訪管理方案下進行，患者血壓、血糖、運動等家庭數據情況，通過MMC管家軟件、公眾號進行上傳，并通過MMC管家軟件實現在線預約、健康教育，患教學習等。為進一步確保院外監測和家庭隨訪的有效性，該軟件提供了患者院內臨床數據、病理檢查報告等在線查看功能，有助于患者更為直觀地了解自身臨床指標的動態變化，以便于小組人員對患者院內、院外數據進行監測，院外生活干預方案的調整。該軟件中設計了“瑞寧預心-新代謝健康指數”等預測工具評估患者心血管疾病，定期監測患者機體內代謝情況。

1.2.4 MMC醫護端管理 MMC管理小組人員需安裝并注冊MMC醫家軟件，并通過該軟件對患者信息實施分類管理，并設計在線交流功能，以便于隨時對患者進行健康教育、生活方式等領域干預指導，MMC隨訪管理系統在維修或者不方便運用時，小組人員可在醫家軟件上，實施設置隨訪提醒、隨訪方案的查看和制訂等操作。臨床診療中，可通過醫家軟件告知患者的隨訪管理方案，并指導患者監測家庭指標的時間和方法，并結合醫療、家庭數據為患者提出合理化建議。

1.2.5 健康教育內容設計 小組人員在“MMC、2型糖尿病隨訪建議”等關鍵詞檢索文獻的基礎上進行深入分析，并請教臨床專家，明確血糖監測、胰島素使用、注射劑量、運動鍛煉、飲食等健康教育方案，并予以視頻、文字等形式進行解說，并將其上傳至MMC管理平臺。

1.2.6 平臺的使用 由MMC小組成員指導患者進行MMC軟件登錄、使用、數據（出院后，臨床指標）的上傳，小組人員可通過MMC軟件了解患者的血糖控制情況，并分析原因，及時予以針對性指導以及治療方案的調整，并向患者推送用藥等注意事項。運動干預：平臺上可推送運動訓練視頻，指導患者進行中等強度的有氧運動，并監測患者治療前后的血糖變化；飲食干預：基于患者運動量、體重、身高計算營養需求量，制定營養食譜，定期在平臺上推送營養知識，提升患者科學飲食的依從性；通過視頻、圖片、實物規范指導患者進行趾甲護理、足部運動等舉措。

1.2.7 效果控制 每2周檢查患者健康教育落實情況，并關注平臺管理后，患者規律鍛煉、合理飲食、血糖監測、遵醫服藥、糖尿病疾病認知、足部護理等，小組人員每周給患者召開研討會議，分析健康教育知識的嚴謹性和科學性，并對爭議性或存在的問題，制定后期的教育計劃和措施。

1.3 觀察指標

比較兩組患者干預前、干預90 d后血糖指標差異，血糖控制達標標準糖化血紅蛋白（<7.0%）、空腹血糖（4.4~7.0 mmol/L）、餐后2 h血糖（10 mmol/L以下）；自我管理行為：采用Morisky量表（該量表的α系數為0.87），對患者規律鍛煉、合理飲食、血糖監測、遵醫服藥、糖尿病疾病認知、足部護理6個維度、26個條目進行測評，均采用Liker 5級評分法，總分為26~130分，分數與自我管理行為成正比。

1.4 統計學處理

采用SPSS23.0統計學軟件，計量資料以“均數±標準差”表示，組間均數比較采用t檢驗。檢驗水準α=0.05，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者血糖指標比較

干預前兩組患者糖化血紅蛋白、空腹血糖、餐后2 h血糖控制效果比較差異無統計學意義(P>0.05)；干預后觀察組患者糖化血紅蛋白、空腹血糖、餐后2 h血糖控制效果均明顯優于對照組，兩組比較差異有統計學意義（P<0.05）。見表1。

表1 兩組患者血糖指標比較

2.2 兩組患者自我管理效能比較

觀察組患者規律鍛煉、合理飲食、血糖監測、遵醫服藥、糖尿病疾病認知、足部護理自我管理效能明顯優于對照組，兩組比較差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。

表2 兩組患者自我管理效能比較

3 討論

近年來，糖尿病的發病率正逐年上升，隨著患病人數的增加，該疾病與心腦血管疾病之間的關系研究也逐漸增多[4]。目前，糖尿病已被認為是心腦血管患病的主要風險因素，為患者的生活家庭帶來較重的負擔[5]。住院期間患者血糖已得到有效控制，但出院后患者的服藥依從性、血糖監測、飲食控制、自我管理效果較低，自我管理意識較弱，嚴重影響患者的長遠治療效果[6]。有研究表明，為糖尿病患者提供有效的健康教育，有助于患者血糖水平的控制，降低并發癥[7]。本研究結果顯示：觀察組患者糖化血紅蛋白、空腹血糖、餐后2 h血糖控制效果均明顯優于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），可見，患者在MMC平臺中可自主獲取糖尿病健康知識，通過預約等板塊與醫生建立聯系，醫生也可通過平臺為患者提供遠程健康教育指導，并根據患者的血糖變化、代謝指標等改善情況，及時調整方案，有效控制患者的血糖水平，研究小組可定期為患者推送血糖監測、運動等的重要性，為患者的院外治療提供有效的科學保障[8]。

有研究表明，高達90%的糖尿病患者自我管理能力水平較低[9]。本研究結果顯示：觀察組患者規律鍛煉、合理飲食、血糖監測、遵醫服藥、糖尿病疾病認知、足部護理自我管理效能優于對照組，兩組比較差異有統計學意義（P<0.05）。充分證明了MMC管家軟件是患者實現自我管理的重要工具，患者可隨時登錄、注冊該軟件，獲取隨訪結果，了解患者目前治療方案以及糖化血紅蛋白、血糖等指標的動態變化，建立動態化的干預方案，改善患者自我管理效能。原因分析：①該平臺實現了患者生活行為、自我管理院內外數據的同步展示，基于患者的隨訪報告和大數據的支持，定期推送生化指標、食品庫、藥品庫等領域科普文章，加深患者對疾病、用藥知識的了解[10]。②親情提醒功能，老年患者的病情變化，可通過子女微信關注MMC管家公眾號，了解老年患者血壓、血糖等指標控制情況，提升患者合理飲食、血糖監測、規律鍛煉的依從性[11]。③醫家軟件的建設。醫護人員可通過遠程指導、管理等形式，實時了解患者院內外數據的查看，有助于患者臨床指標的動態展現，提升患者足部護理的重要性，改善患者的遵醫行為，并為醫護人員提供更為便捷的管理工具和全方位的數據支持，增強患者對健康及教育等相關知識的掌握[12]。

綜上所述，MMC平臺健康教育可顯著提升糖尿病患者出院后的自我管理效能，改善患者血糖控制水平。