院前院內一體化模式溶栓在基層醫院ST段抬高型心肌梗死患者中的應用

孫杏梅

心血管疾病是嚴重影響居民身體健康的常見病，中老年人是主要發病人群，在我國心血管疾病的患病率有逐年升高趨勢[1]。根據《中國心血管病報告2017概要》報道顯示，我國目前有心血管病患者2.9億，其中冠心病患者約為1100萬[1]。急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)是常見的心血管疾病，也是冠心病的主要類型之一，目前，對STEMI的治療最為有效的措施是行冠狀動脈介入(PCI)治療[2]，其療效確切。但是在實際工作中，很多醫院不具備行PCI的條件，此時溶栓等藥物治療仍然是必不可少的手段，尤其是對于發病后3 h之內的患者早期開展溶栓治療[2-4]，有助于降低患者病死率，而溶栓治療的關鍵是“早期”。臨床報道顯示[5-6]，如果通過院前院內一體化流程救治模式，有助于縮短患者從院外到院內的時間，爭取更多的時間進行溶栓治療，本研究對院前院內一體化模式溶栓治療在基層醫院ST段抬高型心肌梗死患者治療中的應用價值進行了研究，為基層醫院 STEMI患者的救治提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2016年1月—2020年1月本院收治的STEMI患者64例為研究對象，納入條件：患者符合STEMI診斷標準[7]；有溶栓治療適應證[2-4]；年齡30~70歲，性別不限；患者或家屬知情同意，自愿行溶栓治療，患者及其家屬無行PCI意愿或（和）醫院無行PCI治療條件。排除條件：在院前已經失去生命體征者；合并其他臟器嚴重病變；有急性心肌梗死發病史。將院前院內一體化模式溶栓實施前（2016年1月—2018年1月）進行救治的29例患者為對照組，院前院內一體化模式溶栓實施后（2018年2月—2020年1月）進行救治的35例患者為觀察組。對照組男17例，女12例；平均年齡69.52±8.67歲；Killip分級：I級5例，II級11例，III級10例，IV級3例；發病時間245.34±117.55 min。觀察組男20例，女15例；平均年齡69.98±9.23歲；Killip分級：I級6例，II級12例，III級12例，IV級5例；發病時間250.17±105.87 min。兩組患者在年齡、性別、發病時間、Killip分級等比較差異均無統計學意義（P>0.05） 。

1.2 干預方法

1.2.1 對照組 實施傳統的院前院內救治模式。120接到急救電話，出救護車將患者接到醫院，患者到達急診科或心內科后，醫師對患者進行病情評估等，決定是否行溶栓治療，如拒絕PCI治療，同時有溶栓治療適應證的患者，立即給予溶栓治療，溶栓治療藥物：肝素靜脈推注4000 U，后靜脈推注阿替普酶8 mg，剩余42 mg阿替普酶在90 min內靜脈滴注完畢，后給予肝素維持治療48 h。不具備溶栓治療的患者，根據病情給予適宜的治療方案。

1.2.2 觀察組 實施院前院內一體化模式溶栓治療。①醫院組建院前院內一體化模式溶栓治療核心團隊：團隊包括10人，包括3名心內科專家、1名心內科護士長、2名急診科專家、1名急診科護士長，2名120高年資醫師、1名心電圖專家。②制定院前院內一體化溶栓治療模式流程：查詢臨床文獻及本院在STEMI患者救治方面存在的問題，分析總結，制定出適合本院的院前院內一體化溶栓治療模式流程。③具體實施措施：根據制定的流程，120接到患者或者鄉鎮醫院電話后立即趕往現場，對患者進行病情分析，立即行心電圖檢查，并將心電圖檢查結果傳給心內科醫師，確診為STEMI，溶栓小組成員共同確定是否存在溶栓禁忌證，以及患者或家屬治療意愿，拒絕PCI治療同時有溶栓適應癥，院內小組成員在接到信息后及時開放綠色通道，并做好溶栓前的各項準備工作，包括人員到位、藥物到位、搶救設備及儀器到位等，患者入院后先救人后交費，科護士及醫師做好與患者及家屬的對病情的溝通和交流，簽署知情同意書，立即行溶栓治療。

1.3 觀察指標

觀察患者院前急救反應時間、患者接診到院時間、院內急救時間、溶栓時間窗內患者例數、溶栓等待時間及患者進入醫院大門到溶栓開始時間（D to N）、溶栓成功率。溶栓成功再通的判斷標準[4]：心電圖抬高的ST段于2 h內回降＞50%；胸痛2 h內基本消失;2 h內出現再灌注性心律失常;血清CK-MB酶峰值提前出現（14 h內）。

1.4 統計學處理

采用SPSS19.0統計學軟件，計量資料以“均數±標準差”表示，組間均數比較進行t檢驗，計數資料組間率的比較采用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05，以P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者急救時間比較

干預后，觀察組患者院前急救反應時間、患者接診到院時間、院內急救時間、溶栓等待時間及D to N時間均明顯短于對照組，組間比較差異有統計學意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組患者急救時間比較（min）

2.2 兩組患者溶栓時間窗內患者所占比例及溶栓成功率比較

觀察組患者溶栓時間窗內患者例數所占比為74.29%，溶栓成功率為85.71%，高于對照組的41.38%、51.72%，組間比較差異有統計學意義（P<0.05）,見表2。

表2 兩組溶栓時間窗內患者所占比例及溶栓成功率比較 例（%）

3 討論

STEMI的救治應盡快使堵塞的冠狀動脈復通再灌注，恢復冠狀動脈正常血供，是改善預后的關鍵，目前國內外認可的治療STEMI最有效的方法是PCI[2,8-10]，但是由于我國醫療資源在城市農村分布不均，有條件行PCI手術的醫院主要分布在大城市，經濟發達地區的基層醫院大多數也可行PCI，少部分基層醫院仍然無條件行PCI。根據2018年《ST段抬高型心肌梗死院前溶栓治療中國專家共識》中的意見[4]，不能及時進行PCI的患者可盡早行藥物溶栓治療，如能盡早在院前行溶栓治療，往往效果優于院內溶栓，因此藥物溶栓的關鍵是“早”。

目前，我國STEMI救治的相關結果顯示仍然存在明顯不足之處，尤其是基層醫院更為明顯，主要表現為[2-4,11]：患者救治時間有所延遲；救治流程及過程不規范，如未能盡早做心電圖檢查，急救過程銜接不好，急診預檢分診延遲等；在診斷和治療過程中存在不規范，如沒有給予藥物再灌注治療等，高危患者未能行介入檢查和治療，而低危患者接受了檢查及治療；病情告知不到位；沒有及時轉診、延誤轉診。目前，臨床多專家論證及參照國外急救模式，提出院前院內一體化救治模式，提高院前和院內急救工作的銜接，縮短急救時間，為患者的救治爭取更多的時間。臨床報道顯示[5,6,12-14]，院前院內一體化救治模式，對于急性腦梗死、急性心肌梗死等危重癥患者，能明顯縮短救治時間，改善患者預后。院前院內一體化救治模式，主要優勢在于成立急救救治團隊后對人員進行專業培訓，工作流程進行規范化，急診在接到120醫師或衛生院醫師電話后立即啟動救治流程，立刻呼叫心內科醫生至急診室，患者到院后盡早開始進行救治，為患者開通綠色通道，先救治后繳費，爭取急救時間，從各個環節節省急救時間。《ST段抬高型心肌梗死院前溶栓治療中國專家共識》認為，溶栓治療在3 h之內效果最好，也是最好的時間窗，是保證溶栓成功率的關鍵時間點，在傳統的急救模式下，院前到院內之間溶栓治療的信息溝通交流不足，患者在入院后才能進一步診斷是否需要進行溶栓治療，再從準備溶栓到實施溶栓治療，所需時間較長，耽誤了溶栓治療的最佳時間，造成患者溶栓成功率下降，尤其是基層醫院，這些問題存在更為明顯。院前院內一體化模式溶栓治療，通過優化STEMI患者搶救的各個環節，在不必要的環節上避免浪費時間，確保搶救時間的流暢性及規范化，本研究觀察了院前院內一體化模式溶栓治療在基層醫院實施的效果，結果顯示，實施院前院內一體化模式溶栓治療后，患者院前急救反應時間、患者接診到院時間、院內急救時間、溶栓等待時間及D to N時間均短于對照組，同時實施后組患者溶栓時間窗內患者例數所占比為74.29%，溶栓成功率為85.71%，高于對照組41.38%、51.72%，可以看出，通過實施院前院內一體化模式溶栓治療，明顯縮短了患者急救時間，而且溶栓成功率也得到了明顯的提高，與臨床報道結果一致[15-17]。

綜上所述，院前院內一體化模式溶栓可明顯縮短基層醫院對 STEMI患者的院前及院內急救時間，提高溶栓成功率，適合基層醫院開展。