重癥監護室機械通氣患兒脫機困難的影響因素

張春旭 顧秋芳

機械通氣是重癥監護室（ICU）救治重癥患兒的重要手段，能為其提供有效呼吸支持，增加呼、吸氣末肺容積，降低呼吸功消耗、緩解呼吸肌疲勞[1-2]。但如機械通氣時間過長，則易引發呼吸機相關性肺炎或脫機困難[3-4]。 景鈺等[5]研究顯示，機械通氣患兒的撤機失敗發生率為18.18%，撤機失敗患兒必須給予緊急氣管插管，但不可避免地導致血流動力學穩定性下降，明顯延長機械通氣時間，不利于患兒的轉歸、預后。為此，本研究通過臨床病例對照研究，分析機械通氣患兒脫機困難的影響因素 。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇我院ICU 2017年12月—2019年12月收治的機械通氣患兒222例為研究對象，將其中脫機成功患兒166例納為對照組，將脫機困難患兒56例納為病例組。納入條件：符合ICU收治標準、機械通氣適應證；年齡<12歲；經治療后病情穩定；患兒家屬簽署知情同意書。排除條件：機械通氣治療時間≤24 h；符合機械通氣治療禁忌證，如肺大泡和肺囊腫、低血壓（未經治療前）、食管氣管瘺、張力性氣胸或縱隔氣胸（未引流前）、活動性大咯血（除呼吸衰竭或有窒息表現）等；臨床資料不全；中途退出研究。

1.2 調查方法

采用查閱病歷資料與面對面訪談形式，統計患兒的性別、年齡、合并肺部基礎疾病、1年內入院次數、痰培養、血清白蛋白、血肌酐、C反應蛋白、血紅蛋白、凝血酶原時間、血乳酸、呼吸機相關性肺炎、通氣時間、護士年資等資料。

1.3 機械通氣上機

臨床積極治療下病情繼續惡化，出現意識障礙；呼吸頻率:>35~40次/min或小于6~8次/min，節律異常、自主呼吸微弱或消失；動脈血氧分壓（PaO2）<50 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），且經充分氧療后仍<50 mmHg；動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）數值呈進行性升高，而H呈動態下降趨勢；血氣分析提示出現嚴重通氣、氧合障礙[6]。

1.4 機械通氣脫機

①撤機指征。生命體征指標穩定；意識清晰；感染得到有效控制；可實現自主呼吸；PaO2>60 mmHg；咳嗽較有力；PaCO2處于代償期水平，如患兒符合上述指征，則可撤機[7]。②脫機成功或失敗指征。如經試驗測定患兒可成功自主呼吸，撤機48 h內無需再行機械通氣治療，則脫機成功；如經試驗測定患兒自主呼吸失敗，或成功后48 h內需再行機械通氣治療，則脫機困難或失敗[8]。

1.5 統計學處理

采用SPSS 21.0統計學軟件，計數資料組間構成比較采用χ2檢驗；多因素分析采取多因素Logistic回歸分析。檢驗水準α=0.05，P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 機械通氣脫機困難危險因素單因素分析

單因素分析顯示，年齡、合并肺部基礎疾病、1年內多次入院、血清白蛋白、呼吸機相關性肺炎、通氣時間、護士年資為機械通氣脫機困難的影響因素，差異具有統計學意義（P<0.05）。見表1。

表1 機械通氣脫機困難危險因素單因素分析

2.2 機械通氣脫機困難危險因素多因素Logistic回歸分析

以機械通氣脫機困難作為因變量，以年齡、合并肺部基礎疾病情況、1年內多次入院、血清白蛋白水平、呼吸機相關性肺炎、通氣時間、護士年資作為自變量（變量賦值見表2），進行Logistic回歸分析。分析結果顯示，合并肺部基礎疾病、血清白蛋白水平<35 g/L 、呼吸機相關性肺炎、通氣時間≥7 d 、護士年資是機械通氣患兒脫機困難的危險因素（P<0.05）。見表3。

表2 變量賦值表

表3 機械通氣脫機困難危險因素多因素Logistic回歸分析

3 討論

本研究調查、統計結果顯示，所選機械通氣患兒中脫機成功共166例，脫機困難56例，困難率為25.23%。江利等[9]研究顯示，患兒機械通氣撤機失敗發生率為18.18%，相較本研究偏低，究其原因，該研究樣本量小，且患兒病情進展程度較本研究偏低。多因素Logistic回歸分析顯示，機械通氣患兒脫機困難的危險因素有合并肺部基礎疾病、血清白蛋白水平<35 g/L、呼吸機相關性肺炎、通氣時間≥7 d、低年資護士（P<0.05），分析如下：

（1）合并肺部基礎疾病：合并肺部基礎疾病屬于機械通氣患兒脫機困難危險因素。因患兒年齡小，機體組織或器官發育尚未成熟，加之合并肺部基礎疾病，肺部臟器儲備功能差，極易出現臟器功能異常，免疫力顯著下降，臨床預后效果較差，存在脫機困難或失敗風險。

（2）血清白蛋白：血清白蛋白是臨床評估營養狀況、機體代謝的重要指標之一，血清白蛋白水平低表明機體功能、免疫功能降低，且機械通氣治療下因人工氣道存在，極易出現感染，機體代謝明顯加速，對營養需求增大，如營養供給不足，則機體通過分解肌肉獲取能量，導致呼吸肌肌力明顯減弱，易出現脫機困難[10-11]。

（3）呼吸機相關性肺炎：出現呼吸機相關性肺炎屬于機械通氣患兒脫機困難的危險因素。相關研究顯示[12-13]，機械通氣患兒呼吸機相關性肺炎發生率約為15%，如出現呼吸機相關性肺炎或發熱癥狀，則機體耗氧量增加，CO2聚積，要求通氣量增大以滿足代償，緩解呼吸負擔，而感染癥狀出現，導致氣道阻力增大，心臟負擔也會加重，造成脫機困難。

（4）通氣時間：通氣時間≥7 d屬于機械通氣患兒脫機困難的危險因素。持續性機械通氣治療下，對呼吸道黏液纖毛系統產生抑制作用，機體氣道防御能力明顯降低，且清除細菌能力減弱，黏膜完整性遭受破壞，易引發呼吸機相關性肺炎，導致脫機困難[14]。此外，長時間機械通氣下，患兒機體耗能明顯上升，易引起呼吸肌廢用性萎縮，脫機后呼吸肌難以得到充足支持，脫機難度大[15]。

（5）低年資護士：低年資護士（護師以下職級）屬于機械通氣患兒脫機困難的危險因素；低年資護士對脫機困難的相關因素缺乏認知，且應對護理操作的掌握熟練度相較高年資護士偏低，難以保證護理干預及時性，故易出現脫機延遲或困難。

綜上所述，部分機械通氣患兒存在脫機困難風險，其受多因素影響，包括合并肺部基礎疾病、血清白蛋白水平<35 g/L、呼吸機相關性肺炎、通氣時間≥7 d、低年資護士，需強化風險因素識別、干預。