經顳部與經額部入路微創鉆孔引流術治療高血壓腦出血的療效觀察

劉光普

(廣東省梅州市人民醫院神經外科， 廣東 梅州 514000)

高血壓腦出血(HICH)約占腦血管疾病的30%，但其致死率、致殘率卻位居首位，嚴重威脅人類生命安全[1]。研究表明高血壓患者主要是因大腦中動脈管壁彈力纖維斷裂等原因導致的出血[2]。既往以內科保守治療為主，包括脫水降顱壓藥物、保持臥床等，但一般僅能暫時平穩患者病情，具有一定的再發出血可能性，同時保守治療僅適用于出血量低于50mL的患者，故導致預后差，存在較高的致死、致殘率。有學者HICH患者的致死原因與血腫及其本身所引發的如血管痙攣等繼發影響的共同作用有關[3]。因此，血腫的有效清除是保護神經細胞是提高HICH患者療效以及預后的重要方法。目前HICH治療主要是通過外科手術去除血腫，從而減輕腦組織因受壓迫產生的缺血缺氧狀態，達到治療目的[4]。而顯微技術的研發為直視下清除血腫創造了機會，并減輕了腦組織損傷，多項研究表明微創鉆孔引流術療效優于開顱手術[5,6]，但目前鉆孔引流入路的位置尚缺乏統一標準，本研究旨在探討經顳部與經額部入路微創鉆孔引流術治療HICH的療效。現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料:選擇本院2016年2月至2020年2月診治的106例左側基底節區HICH患者作為研究對象，進行回顧性分析。納入標準：①符合高血壓診斷標準；②經CT檢查確診為自發性腦出血，部位為左側基底節區；③出血量約為30～60mL；④手術據發病時間不超過2h；⑤無手術禁忌癥。排除標準：①因動脈瘤、腦外傷或者腫瘤引發的腦出血；②出現腦疝，雙側瞳孔散大；③嚴重器質性病變者；④凝血異常者。根據手術的不同入路方式分為顳部組(48例，經顳部入路)和額部組(58例，經額部入路)。上述一般資料兩組均衡可比(P>0.05)，見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2手術方法:顳部組：均進行全身麻醉，根據其入院CT檢查結果確定血腫抽吸量，以血腫最大層面作為參考依據，對穿刺點進行標記，并正確貼放電極片，然后通過顱腦CT對穿刺點和路徑進行進一步的確認。給予患者基礎麻醉和局麻，然后進行顱腦鉆孔操作，直徑約為1～1.5cm，電灼腦表面血管；穿刺成功后，通過注射器將血腫抽吸至原有體積的30%～40%，然后放置引流管并固定，采用生理鹽水將尿激酶(2萬～4萬U)稀釋至3～5mL，并注入血腫腔內2～4h后引流，每日進行1～2次。結合引流管的顏色和CT復查結果，確定血腫清除程度，若基本清除，可拔除引流管。額部組患者穿刺方向與血腫長軸或者矢狀面平行，其余操作均同顳部組。

1.3觀察指標:①圍術期相關指標：于術后第3d、7d采用CT評估患者顱內血腫殘余量，并統計手術和恢復時間。②神經功能損傷情況：采用美國國立衛生研究院卒中量表(National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS)評分和中國卒中量表(Chinese Stroke Scale，CSS)評分進行評估[7]，其中前者總分為42分，后者為45分，分值高的患者神經受損更為嚴重。評估時間為術前、術后3個月和6個月。③日常生活功能：采用日常生活能力評分(Ability of daily living，ADL)-Barthel指數進行評估，該量表總分為100分，分值高者生活能力更強。評估時間為術前、術后3個月和6個月。④術后并發癥情況：統計兩組患者并發癥情況。

2 結 果

2.1兩組患者圍術期線管制表比較:額部組患者術后3d血腫殘余量顯著低于顳部組，差異具有統計學意義(P<0.05)，7d血腫殘余量、手術、意識障礙恢復和住院時間兩組比較比較均無統計學意義(P>0.05)，詳見表2。

表2 兩組患者圍術期相關指標對比

2.2兩組患者神經損傷情況比較:兩組患者NIHSS評分、CSS評分術后逐漸降低，組間以及時間的交互效應均有統計學意義(P<0.05)；對各時間點比較，術后3、6個月額部組患者上述評分均顯著低于顳部組，差異有統計學意義(P<0.05)，詳見表3；兩組患者日常生活功能評分術后逐漸升高，組間以及時間的交互效應均有統計學意義(P<0.05)，對各時間點比較，術后3、6個月額部組患者上述評分均顯著高于顳部組，差異有統計學意義(P<0.05)，詳見表4；兩組患者術后顱內感染、肺部感染以及穿刺部位出血發生率比較均無統計學意義(P>0.05)，詳見表5。

表3 兩組患者神經損傷情況對比分)

表4 兩組患者日常生活功能對比分)

表5 兩組患者術后并發癥情況比較n(%)

2.3典型案例：見圖1。

3 討 論

據流行病學調查統計，我國HICH發病率逐年增加，且逐漸趨于年輕化，其中半數以上的患者存在神經或者日常生活功能損傷，對其正常工作或生活均造成了嚴重影響[8]。既往采用的內科保守治療難以較好的清除HICH患者顱內血腫，對腦組織損傷和神經功能等改善效果不夠理想。臨床研究表明清除血腫并解除其對腦組織的壓迫是治療HICH患者的確切方法，目前主要以手術治療為主[9]。微創鉆孔引流術相較于常規開顱手術具有操作簡單、手術時間段、腦組織創傷小等有點，且術中將引流管置于血腫腔后，液化的部分可自然流出，該術式可通過手術清除部分血腫，減少血腫對腦組織的即時損傷，同時通過后續注入尿激酶可使血腫液化流出，進一步清除血腫。但目前臨床對其研究多集中于療效、手術時機、穿刺點等方面，對于手術入路方式的研究較為少見。

在術后3d血腫殘余量方面，本研究顯示額部組明顯更低，提示經額部入路微創鉆孔引流術可有效清除血腫，黃勇[10]等人研究也表明經額部微創鉆孔引流術可顯著減少術后3d血腫殘余量，并降低再出血率；申岳林[11]等人研究也表明經額部入路方式對于血腫清除更為干凈，上述結果均與本研究一致。考慮其原因可能是基底節區HICH患者出血區域多表現為腎形，其血腫徑線的長軸與矢狀面相平行，相比于經顳部入路，經額部入路可促使引流管的有效作用范圍更加大，從而更利于術后的血腫引流，提高順暢程度，減少血腫殘余量，但本研究中兩組術后7d的血腫殘余量比較無顯著差異，與申岳林[11]等人研究相符，但與周達全[12]等人研究不相符合，推測其原因可能與患者個體性差異、術者手術經驗等因素相關，還有待于更大規模的研究加以證實。本研究還顯示術后3、6個月額部組患者NIHSS和CSS評分顯著低于顳部組，日常生活功能評分顯著高于顳部組，提示經額部入路微創鉆孔引流術可減輕患者神經功能損傷，促進其日常生活功能的恢復。董宇為[13]等人研究也表明經額部鉆孔引流術可有效提高患者術后日常生活能力，與本研究結果類似，推測其原因一方面與微創鉆孔引流術本身的優勢相關，該術式屬于微創操作，穿刺路徑以及穿刺點均選擇了各個組織之間的間隙，避開了對重要功能區的損傷，可盡可能的避免腦組織損傷；另一方面，經額部入路可在早期更多的清除血腫，避免了其分解產物的毒性損傷，然后通過引流管更加徹底的清除血腫，進一步促進神經功能的恢復，繼而促進日常生活功能的恢復。在術后并發癥方面，本研究中有3例發生穿刺部位再出血，多由術中止血不徹底、術后血壓控制不佳或者患者情緒煩躁引起，因出血量較少，給予保守治療后均恢復；1例發生肺部感染，因患者年齡較大、發病初期誤吸或者院內感染所致，根據痰液培養和藥物敏感實驗，針對性給予抗敏感抗生素后恢復；2例發生顱內感染，可能是引流管換藥操作不規范導致，通過檢查中段腦脊液常規、生化和細菌培養結果，給予針對性抗感染治療后恢復。兩組患者并發癥發生率、手術和恢復時間比較無顯著差異，提示經額部入路并不會增加患者的術后并發癥，安全性較好。考慮可能是兩種術式均為微創鉆孔引流術，在手術操作、器械材料、術者等方面均無較大差異的原因。筆者認為在行微創鉆孔引流術時應注意以下幾點：術中血腫抽吸應注意抽吸阻力，若阻力過大則停止抽吸，調整引流管頭端位置、檢查抽吸注射器通暢情況等；抽吸血腫量應不超過術前的60%；尿激酶使用量應根據血腫腔內殘血血腫量進行選擇，且注入要嚴格無菌操作。

綜上所述，經顳部和額部入路微創鉆孔引流術均可安全有效的清除血腫，但經額部入路優勢更佳，可在早期有效增加血腫清除量，減輕神經功能損傷，促進日常生活功能恢復。但本研究仍存在不足之處，受病例數和隨訪時間的限制，未對遠期效果進行研究，同時考慮到影響HICH患者預后的不僅是手術方式，還應根據患者具體病情，結合出血部位、出血量，把握手術時機，選擇最優的治療方式。