羊膜移植與自體結膜移植對翼狀胬肉手術患者視覺質量角膜屈光及淚膜功能的影響

黃麗娟， 林雪松

(寧德師范學院附屬寧德市醫院眼科， 福建 寧德 352100)

翼狀胬肉為眼科常見多發病，系由外部刺激所致眼部慢性炎癥性疾病，發病與遺傳因素和環境因素相關，紫外線照射是引發其患病率高的主要原因，據統計40歲以上人群翼狀胬肉發病率約為13.4%[1]。診治不及時胬肉將逐漸增大，嚴重者甚至覆蓋瞳孔區，對患者眼球運動、角膜散光產生嚴重影響，最終引發患者視力降低。目前外科手術切除仍被視為翼狀胬肉的主要治療手段，但術后易引起角膜創面出現瘢痕，影響患者視力的恢復，并且術后患者復發風險高[2]。羊膜移植與自體結膜移植術是近年來應用于眼科疾病的一種新型方法，羊膜具備抗原性低、推動眼表上皮細胞化、減輕炎性反應和抑制纖維組織慢性炎癥及新生毛細血管產生等作用，羊膜移植在翼狀胬肉輔助治療中有積極作用。自體結膜移植術是指將自體結膜移植的一種手術，其可有效改善患者眼視力[3]。但目前關于羊膜移植與自體結膜移植對翼狀胬肉手術患者視覺質量、角膜屈光及淚膜功能影響的研究尚處于初步探索階段，基于此，本文旨在探究羊膜移植與自體結膜移植對翼狀胬肉手術患者視覺質量、角膜屈光及淚膜功能的影響，旨在為翼狀胬肉手術患者有效治療提供新思路。

1 資料與方法

1.1一般資料:前瞻性研究，收集2018年6月至2019年11月醫院收治的220例翼狀胬肉手術患者為對象。①納入標準：符合《中華眼科學》[4]有關翼狀胬肉診斷標準，經裂隙燈檢查確診，癥見刺激感、眼紅、視力降低等，瞼裂部結膜肥厚、增生、侵入角膜，呈三角形；初診翼狀胬肉；獲得患者知情同意書。②排除標準：眼表手術史；角膜炎、角膜變性及干眼癥等；合并重度肝、腎等重要臟器功能障礙；處于妊娠期或哺乳期女性；合并炎癥性疾病。110例患者按隨機數字表法產生隨機數列，并編號為0～110號，同時簡單隨機分為對照組110例122眼、實驗組110例124眼。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，有可比性，見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2研究方法:兩組患者入院后均接受眼部檢查，包含裸眼視力檢查、矯正視力檢查、裂隙燈檢查、結膜和角膜等，常規沖洗患眼淚道和結膜囊，術前1天均預防性應用妥布霉素地塞米松滴眼液，2h/次。均行胬肉切除，患眼常規消毒、鋪巾后，表面麻醉三次后，放置開瞼器，于患者胬肉頸部及體部球結膜下注射0.5mL 2%鹽酸利多卡因注射液。顯微剪將胬肉體部球結膜和其下胬肉組織剪斷，顯微齒鑷將角膜面的胬肉組織撕除，必要時將殘留的胬肉組織刮除，確保角膜上皮面光滑且平整。顯微剪將球結膜和其下增生胬肉組織直至半月皺襞處進行分離，對胬肉組織和其下的鞏膜面進行鈍性分離，顯微剪將增生的胬肉組織剪除，剪除過程中切勿損傷內直肌和淚阜。應用燒灼器對鞏膜暴露區進行燒灼止血。①實驗組：胬肉切除后，為患者行自體結膜移植治療，于患者顳上方結膜下注射0.3mL 2%利多卡因注射液進行局麻，確保結膜與其下筋膜組織完全分離，取與鞏膜裸露區大小相對應的薄結膜瓣，結膜瓣上皮面移植于鞏膜裸露區，結膜瓣角膜緣對應鞏膜暴露區角膜緣，采用10-0鏟針縫線將結膜瓣四角固定于淺層鞏膜上，余下部分結膜組織則酌情間斷的縫合。手術結束后結膜囊處涂抹妥布霉素地塞米松眼膏，最后行加壓包扎。②對照組：胬肉切除后，取生物羊膜(廠家：江西瑞濟公司生產，大小為10mm×15mm)，使其浸泡于25～30℃生理鹽水中15min，生物羊膜覆蓋于鞏膜裸露區和角膜面上緣，凸面往上，待生物羊膜組織修剪后，確保其與鞏膜暴露區、角膜創面大小相當，應用10-0鏟針縫線將羊膜四角縫合同時固定在淺層鞏膜上。手術結束后結膜囊涂抹妥布霉素地塞米松眼膏同時加壓包扎。

1.3觀察指標:①兩組療效和復發情況比較，治療結束后半年隨訪兩組療效，治愈：結膜無明顯的充血，角膜面光滑且平整，沒有血管覆蓋和胬肉的生長，角膜創面修復良好；有效：結膜輕微充血，角膜面輕微血管覆蓋，胬肉較少見，角膜創面修復尚可；無效：治療后未達到治愈、顯效標準或加重；總有效率=(治愈+有效)/總例數×100%。復發：治療結局為有效的患者治療結束后6個月復發情況，來院復診提示結膜充血明顯，局部增厚、存在沿角膜方向爬行趨勢，角膜原創面存在血管覆蓋和胬肉生長即被定義為復發。②兩組視覺質量參數比較，應用雙通道技術OQASTMⅡ系統評估患者治療前后的視覺質量，其中調制傳遞函數截止頻率(MTF)越高，高空間頻率預示較好視力或精細視覺。斯特列爾比(SR)，SR值越高則越接近無像差光學系統?？陀^散射指數(OSI)，其計算方法為圖像12～20弧分范圍內環形區域與中央峰值1弧分半徑圓形區域內光強度比值來表示，量化評價屈光介質混濁所致的眼球散射變化。而TF-OSI=淚膜分析系統總OSI值-基礎OSI后的所得值的平均值。③兩組角膜屈光度、淚膜功能比較，兩組患者治療前后采用角膜曲率儀檢測角膜屈光度；采用淚膜破裂時間(break-up test，BUT)、基礎淚液分泌試驗(SIT)評估淚膜功能，BUT<10s為淚膜不穩定，BUT>10s為淚膜穩定，SIT試驗淚液分泌正常范圍為2～5mm/ min，<2mm/min 為淚液分泌減少。④兩組并發癥發生率比較，統計患者術后6個月兩組手術相關并發癥發生情況，包含眼部刺激癥狀、鞏膜溶解軟化及鞏膜壞死等發生情況。

2 結 果

2.1兩組療效比較:實驗組總有效率與對照組比較差異無統計學意義(P<0.05)，復發率略低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組療效比較n(%)

2.2兩組視覺質量參數比較:治療前、治療后一個月、治療后3個月兩組視覺質量參數比較差異有統計學意義(P<0.05)；治療后一個月、3個月MTF、SR、TF-OSI與治療前比較差異有統計學意義(P<0.05)，治療后一個月、3個月實驗組MTF、SR明顯高于對照組，TF-OSI明顯低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組視覺質量參數比較

2.3兩組角膜屈光度、淚膜功能比較:治療前、治療后一個月、治療后3個月兩組角膜屈光度、SIT、BUT比較差異有統計學意義(P<0.05)；治療后一個月、3個月角膜屈光度、SIT、BUT與治療前比較差異有統計學意義(P<0.05)，且治療后一個月、3個月實驗組SIT、BUT明顯高于對照組，角膜屈光度明顯低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組角膜屈光度淚膜功能比較

2.4兩組并發癥發生率比較:實驗組并發癥發生率較對照組略低，但差異比較無統計學意義(P>0.05)。見表5。

表5 兩組復發率和并發癥發生率比較n(%)

3 討 論

翼狀胬肉為眼科常見眼病，外科翼狀胬肉切除術是其主要治療手段，翼狀胬肉切除術操作簡單，其可有效切除翼狀胬肉組織，術區結膜平復無充血，此外患者術后角膜創面上皮覆蓋良好、結膜切口愈合良好[5]；但有研究發現，翼狀胬肉切除術后可致眼表上皮機械性損傷、組織水腫及炎癥反應，影響患者的淚膜水化黏蛋白層，繼而對眼表面上皮黏附功能產生影響，最終影響患者淚膜的穩定性，易增加術后干眼癥發生風險[6]。研究表明單純胬肉切除術術后患者的復發率較高，分析原因有術后炎癥反應激活了殘存的纖維細胞及血管組織，引起細胞外基質蛋白的沉積，導致纖維組織、新生血管的增生[7]。近年來隨著現代外科技術快速發展，越來越多學者日益重視患者術后的主觀感受，翼狀胬肉切除術聯合移植術成為翼狀胬肉患者新型治療方案。羊膜屬于人體重要的基底膜，常作為結膜修復材料，近年來羊膜移植在治療眼表疾病方面有著長足的發展，羊膜已被視為重建眼表的理想生物材料，不僅可用于眼表外傷的治療，且常被用于翼狀胬肉的治療，羊膜作為創面愈合的支架，創面在羊膜表面進行愈合修復角膜創面，避免穿孔，可望獲得無或少新生血管的愈合的眼表，或獲得指數視力，此外，羊膜還可發揮抗纖維化、抗新生血管形成及抗感染等的作用，常用于復發或大的翼狀胬肉切除后患者中[8]。但大多數醫院中羊膜主要是來自產科提供的胎盤，采用自行剝離、低溫保存，或者臨時剝制、臨時使用的方法，存在不少問題。翼狀胬肉屬于結膜下組織的一種病變，手術切除后增殖及復發風險高，而有研究指出采用自體結膜移植術可降低患者術后復發的風險[9]。而進一步明確羊膜移植與自體結膜移植對翼狀胬肉手術患者視覺質量、角膜屈光及淚膜功能的影響差異，有望為翼狀胬肉的合理治療方案的制定提供參考。

本研究表明兩組治療后總有效率比較差異不明顯，提示羊膜移植與自體結膜移植對翼狀胬肉手術患者的臨床效果相當。MTF反映眼睛對光學系統的分辨能力，代表人眼可探測到的最大空間頻率，其中低空間頻率類似于較低視力或大體視覺，而高空間頻率則預示較高視力或精細視覺；SR常反映視覺質量的綜合值，其中SR值越高表示患者視覺質量越高，F-OSI同樣預示患者視覺質量，F-OSI越低表明患者視覺質量越高[10]，本結果顯示治療后實驗組治療后MTF、SR和SIT、BUT明顯高于對照組，TF-OSI、角膜屈光度顯著低于對照組，初步提示自體結膜移植應用于翼狀胬肉手術患者中可更有效提高患者的視覺質量及角膜屈光度和淚膜功能的改善。分析原因有：自體結膜移植過程中主要采用自體的角膜緣組織，重建患者的眼部角膜緣，為術區提供正常的角膜緣干細胞，對促進患者眼表微環境修復以及纖維組織、血管增生的抑制有積極意義，故而更利于患者視覺功能和淚膜功能的恢復[11]。盡管羊膜移植可減輕機體炎癥反應，促進術區鞏膜創面的修復，并抑制瘢痕的形成，對阻止纖維組織和血管增生有積極意義，但生物羊膜較難重建角膜緣，而缺乏健康的角膜緣干細胞，眼部的角膜上皮移行及生長修復將延緩，此外羊膜組織易被融解，一旦融解吸吸收后眼部的屏障作用會減弱，繼而為纖維組織和血管增生提供了便利，故而自體結膜移植相較羊膜移植在翼狀胬肉手術患者應用中更具優勢，且前者術后復發風險相對較低。

綜上所述，自體結膜移植應用于翼狀胬肉手術患者在提高患者視覺質量、改善角膜屈光和淚膜功能方面的積極作用較羊膜移植更為明顯，前者或可作為翼狀胬肉患者一種有效治療手段。