術中超聲聯合內鏡技術治療自發性腦內血腫經驗初探

張家墅 陳曉雷 王群 徐興華 吳東東 孫正輝 呂發勤 張軍 余新光 許百男

隨著內鏡技術的不斷進步與發展，目前其已逐漸應用于自發性腦內血腫的外科治療。由于腦內血腫手術大多采用小骨瓣和微創切口，因此術中準確定位血腫為手術成功的關鍵，在既往的臨床治療過程中，主要憑借術者經驗對血腫進行定位，由于誤差較大既無法達到良好的血腫清除效果亦難以形成成熟的技術經驗在臨床推廣。術中超聲具有簡易、快捷、準確等優點，對于腦內血腫患者而言，在骨瓣去除的情況下，超聲能夠實時反饋術中信息、減少主觀誤差，從而提高定位的準確性。為此筆者擬將解放軍總醫院第一醫學中心和海南醫院神經外科近年采用術中超聲聯合內鏡技術治療自發性腦內血腫獲得初步臨床經驗報告如下，以為臨床同道提供指導。

對象與方法

一、病例選擇

1.納入與排除標準 （1）年齡≥18歲。（2）經頭部CT證實為自發性腦實質出血，且出血量幕上>30 ml、幕下>10 ml。（3）排除術前即已形成腦疝、顱內動脈瘤或血管畸形等引起的顱內出血，以及伴顱腦創傷（TBI）者。

2.一般資料 選擇2016年10月至2019年10月于解放軍總醫院第一醫學中心和海南醫院神經外科接受超聲引導內鏡下血腫清除術患者17例，均為男性，年齡31~83歲，平均（60.11±13.63）歲。其中高血壓腦出血14例、凝血或者血小板功能異常引起出血2例、急性缺血性卒中rt?PA靜脈溶栓出血1例；出血部位包括右側基底節區（8例）、左側基底節區（6例，例7同時累及丘腦）、左側小腦半球（1例）、右側小腦半球（1例）和右側顳頂葉皮質下（1例）。本組17例接受超聲引導內鏡下血腫清除術患者的臨床資料詳見表1。

二、治療方法

1.超聲引導內鏡下血腫清除術 （1）主要設備與儀器：邁瑞M7型彩色超聲診斷儀購自深圳邁瑞生物醫療電子股份有限公司，術中采用P4?2S探頭，探頭大小為3.00 cm×2.50 cm；內鏡成像系統購自德國Storz公司，鏡頭為0°蝶竇鏡；內鏡工作通道采用我院自主設計的新型工作通道系統（專利號：201210066281.1，圖1）。（2）手術過程：患者仰臥位、全身麻醉，根據CT所示血腫體表投影位置設計切口，常規骨瓣開顱，骨窗直徑3~4 cm。切開硬腦膜前行術中超聲，探頭涂耦合劑后無菌保護套包裹，術中使用生理鹽水作為耦合劑，保證探頭與硬腦膜完全接觸，探測皮質下血腫位置和深度，切開硬腦膜后導入內鏡工作通道內芯，到達血腫中心位置后回抽確認，置入工作通道后退出內芯。內鏡直視下分塊清除血腫，務必于血腫內操作，避免損傷血腫腔周圍腦組織，透明的工作通道利于觀察殘留血腫位置，通過變換工作通道角度和深度，清除不同位置的血腫。血腫清除后確認無活動出血，鋪墊止血材料，最后緩慢退出工作通道。除非存在血小板或凝血系統異常等因素，一般不留置術區引流裝置。手術殘腔灌滿生理鹽水，關閉硬腦膜前再行術中超聲檢查，探測有無血腫殘留或遠隔部位血腫。原位縫合硬腦膜、復位固定顱骨，逐層關顱。術后24 h內復查CT觀察血腫清除情況（圖2，3）。

圖1 超聲引導內鏡下血腫清除術相關設備與器械 1a 專利內鏡工作通道系統 1b 內鏡和工作通道的術中位置 1c 超聲診斷儀的術中擺放Figure 1 Ultrasound?guided endoscopic evacuation of hematoma related equipment and instruments Patented endoscopic working channel system (Panel 1a).Intraoperative placement of endoscope and working channel(Panel 1b).Intraoperative placement of ultrasound(Panel 1c).

圖2 例4患者，男性，54歲。主因突發左側肢體無力6 h入院。臨床診斷為右側基底節出血，于2017年2月24日行超聲引導內鏡下血腫清除術，術中內鏡，以及血腫清除前后超聲監測所見 2a 行微創直切口 2b 骨瓣直徑為3 cm 2c 切開硬腦膜前通過超聲診斷儀探測血腫位置 2d 導入工作通道 2e 血腫清除前超聲成功引導進入血腫中心 2f 內鏡下清除血腫后未見周圍腦組織活動性出血 2g 通過超聲診斷儀定位皮質至血腫淺面和深面距離分別為2.70和6.60 cm 2h 血腫清除后超聲診斷儀提示血腫清除滿意，無殘留和遠隔部位血腫Figure 2 A 54?year old male patient(Case 4)suffered from weakness of left limb for 6 h,and he was diagnosed with right basal ganglia hematoma.An ultrasound?guided endoscopic evacuation of hematoma was underwent on February 24,2017.Intraoperative screenshots of ultrasound?guided endoscopic hematoma evacuation surgery Minimally invasive linear incision(Panel 2a).Diameter of bone flap was 3 cm(Panel 2b).The hematoma was detected by ultrasound before the dura incision(Panel 2c).Import the working channel(Panel 2d).Ultrasound successfully guided the endoscope into the center of the hematoma(Panel 2e).After the hematoma was removed,no active bleeding was found in the surrounding brain tissue(Panel 2f).Before the hematoma was evacuated,the distance from the cortex to the roof and root of the hematoma was 2.70 and 6.60 cm,respectively(Panel 2g).After the evacuation of hematoma,ultrasound indicated that the hematoma was removed satisfactorily,and there were no residual and distant hematoma(Panel 2h).

2.療效及安全性評價 （1）療效評價：參照文獻［1?2］方法，于術后次日將原始的影像學數據導入3D?Slicer圖像分析軟件進行血腫三維重建和體積計算，血腫清除率=（術前血腫量-術后血腫量）/術前血腫量×100%。術后2周采用Karnofsky功能狀態評分（KPS）對患者基本生活能力即神經功能恢復程度進行評價，并與術前神經功能狀態進行對比；KPS總評分為100，>80為生活自理，50~70生活需他人幫助，<50生活無法自理，分值越低、生活自理能力越差。（2）安全性評價：記錄患者住院時間、重癥監護時間，同時，觀察術后再出血、新發神經功能障礙、感染、超聲或者內鏡相關并發癥及不良事件的發生情況。

三、統計分析方法

采用SPSS 21.0統計軟件進行數據處理與分析，呈正態分布的計量資料以均數±標準差（±s）表示，呈非正態分布的計量資料采用中位數和四分位數間距［M（P25，P75）］表示，手術前后神經功能的比較行Wilcoxon符號秩和檢驗，以P≤0.05為差異有統計學意義。

結 果

本組17例患者術中超聲引導內鏡下血腫清除均獲成功，所有患者血腫清除前均經超聲診斷儀引導穿刺導芯一次即成功進入血腫中心位置，血腫清除后常規超聲檢查和關顱前內鏡直視下均未見血腫殘留，手術成功率達100%。術中共行39次超聲檢查，平均每例2.29次；手術耗時0.90~3.90 h，中位耗時為1.20（1.05，2.25）h，超聲總耗時為10.10~26.50 min，平均（17.53±4.35）min。17例患者術前血 腫 量16.28~69.46 ml，中 位 值 為44.40（31.20，54.35）ml；術后 血 腫 量0.53~11.79 ml，中 位 值 為3.00（1.80，5.10）ml；血 腫 清 除 率 為60.41%~97.33%，中位值94.01%（87.11，96.08）%。本組例9患者由于術前存在血小板功能異常，故術后發生術區再出血，血腫清除率僅達60.41%，其余16例患者血腫清除率均>80%，11/17例患者血腫清除率>90%（表1）。術前KPS評分為10~60，中位評分20（15，30），術后2周KPS評分為20~80，中位評分40（35，50），較術前明顯改善（Z=?3.671，P=0.000）；住院時間13~56 d，中位時間25（15，30）d；重癥監護時間為1~19 d，中位時間為7.00（7.00，10.50）d。17例患者中僅1例（例9）術后發生術區再出血，但無一例出現新發神經功能障礙、顱內感染、超聲或內鏡相關并發癥或不良事件。本組2例患者分別于術后1周和1個月死于急性大面積心肌梗死（例6）和多系統自身免疫性血管炎（例2）。

表1 17例自發性腦內血腫患者臨床資料Table 1. Clinical data of 17 patients with spontaneous intracerebral hematoma

討 論

自發性腦內血腫是臨床十分常見的神經外科急癥，高血壓腦出血為其主要病因，其次包括顱內血管畸形破裂、腦血管淀粉樣變性出血等［3］，考慮到內鏡手術適應證，本研究未納入顱內動脈瘤或血管畸形出血病例。目前，自發性腦內血腫的外科治療主要包括傳統開顱顯微鏡下血腫清除術、微創內鏡下血腫清除術、立體定向血腫抽吸和置管引流術，上述三種方法各有利弊，傳統開顱顯微手術的優勢是直視下止血效果可靠，對于發生腦疝患者可在血腫清除后剔除骨瓣，做到內外減壓；缺點是顯露范圍大、手術耗時長、創傷大且失血多，尤其是凝血或血小板功能異常者創面止血困難，手術難度和風險明顯增加。隨著內鏡技術的迅速發展，內鏡手術以其視野清晰、創傷小、手術時間短和恢復快等特點逐漸在臨床普及并推廣，本組患者采用高清內鏡系統，獲得深部血腫腔內清晰立體視野，減少對血腫周圍腦組織的牽拉和損傷；同時通過變換鏡頭度數和觀察角度，幾乎可以達到無死角觀察，從而避免了血腫殘留。既往對照研究已經證實，相比于傳統開顱顯微鏡下血腫清除術，內鏡手術血腫清除率更高、患者恢復更快且遠期預后更佳［4?6］，本組患者術中內鏡直視下均無血腫殘留。對于凝血或血小板功能異常患者，內鏡手術微創優勢更加明顯，由于皮膚切口、骨瓣和硬腦膜開口均明顯小于傳統開顱手術，手術創面出血概率降低，同時內鏡工作通道通過推開周圍腦組織建立手術通道，避免了傳統開顱手術中皮質造瘺造成的醫原性損傷和失血；圓形工作通道可使周圍腦組織受力均勻，避免了顯微手術術中腦壓板或吸引器不均勻牽拉造成的腦損傷。本組患者術后均無繼發腦損傷表現，1例（例6）術前凝血功能異常和1例（例2）溶栓后出血患者，結合輸入血液制品或重組人凝血酶原復合物、纖維蛋白原等針對性藥物治療及綜合措施，術中血腫清除和止血過程順利，術后未發生術區出血。1例（例9）血小板功能異?；颊撸g前隱瞞長期口服非甾體抗炎藥物史，經術中內鏡和超聲均證實血腫無殘留，術中和術后未采取針對性措施，術后CT檢查術區僅見少量出血，保守治療后逐漸吸收。從術者角度評價，傳統開顱顯微手術對于顯微操作要求較高，需要較為嫻熟的顯微鏡操作技巧方能取得良好的手術效果；內鏡手術學習曲線更加陡峭，對年輕醫師來說更容易掌握，利于普及推廣。當然，內鏡手術也存在缺陷，如缺乏內鏡下雙極電凝器械，術中主要依靠單極電凝和壓迫止血，因此，嚴格血腫內操作至關重要，以避免增加醫原性損傷。對于腦疝形成患者，內鏡手術雖然能夠做到血腫快速內減壓，但無法做到充分外減壓，故未納入本研究觀察范圍之內。立體定向血腫抽吸和置管引流也在許多醫院廣泛開展，雖然操作簡單、損傷小，但由于血腫不能早期清除，會繼發一系列病理生理損害，不利于患者恢復［7?8］，同時留置引流裝置期間可能增加顱內感染和再出血風險［9?10］。

圖3 例4患者手術前后頭部CT檢查所見3a 術前橫斷面CT提示，右側基底節區血腫破入腦室（箭頭所示） 3b 術后橫斷面CT提示血腫清除滿意，無殘留Figure 3 Preoperative and postoperative CT findings of Case 4 Preoperative axial CT indicated right basal ganglia hematoma rupturing into the ventricle(arrows indicate,Panel 3a).Postoperative axial CT indicated satisfactory hematoma evacuation without remant(Panel 3b).

術前和術中準確定位血腫位置是保證內鏡手術成功的關鍵。本研究團隊既往曾經報告采用簡易增強現實技術，利用智能手機指導血腫清除的成功經驗［11?12］。采用術中超聲引導同樣能夠簡易、快捷、準確地定位血腫，減少因判斷誤差和盲目穿刺帶來的副損傷，提高手術的安全性和準確性，同時術中超聲具有使用方便、成本低廉、可反復使用且不受腦漂移影響等優點，目前已成為十分常用的術中輔助診斷或監測手段，在神經外科各亞專業廣泛使用［13?15］。本組平均每例患者使用超聲診斷頻次為2.29次，術中超聲分辨率完全能夠滿足臨床需要，術中和術后均未發生超聲相關并發癥。術前根據CT測量血腫與重要體表標志的位置關系，如血腫中心與中線垂直距離，以便設計切口和皮質進入位置，術中根據超聲定位和測量結果，指導工作通道穿刺角度和深度，甚至可在超聲圖像實時引導下將工作通道置入血腫中心位置，通過上述方法，本組17例患者均一次性準確地將內鏡工作通道置入血腫中心位置，從而保證了手術的準確性。血腫清除后，再次經超聲診斷儀確認血腫有無殘留和是否有遠隔部位血腫，保證手術萬無一失。超聲診斷儀的優點毋庸置疑，但也存在不足，如圖像解讀困難，需要神經外科醫師和經驗豐富的超聲科醫師共同參與；血腫清除后的殘腔中存留的氣體、凝血塊及止血材料會影響圖像質量。

本組17例患者均借助術中超聲診斷儀和內鏡技術達到滿意的手術效果，術中超聲定位準確率達到100%，血腫清除率中位值為94.01%（87.11，96.08）%，達到了最大程度地清除血腫和充分減壓目的。由于早期解除血腫壓迫和阻斷了后續可能的病理生理損害，一定程度上縮短了患者康復時間，術后神經功能明顯改善；本研究超聲總耗時包括準備、術中定位、測量血腫深度和術中反饋血腫清除程度等多次操作的總用時，平均超聲總耗時（17.53±4.35）分鐘，未明顯增加內鏡手術時間，術后亦未見超聲或內鏡相關并發癥及不良事件，安全性良好。

本研究的初步經驗提示：腦內血腫清除術中超聲診斷儀具有操作簡便、經濟、安全、血腫定位準確等優點，聯合內鏡技術可以最大程度地清除血腫，改善患者預后。本研究樣本量較小且未進行對照研究，超聲聯合內鏡的臨床應用價值還有待更大規模的研究加以驗證?，F階段，本研究團隊正在使用最大徑7 mm的神經外科專用術中超聲探頭，更加適合微創手術，相信隨著內鏡技術及術中超聲的不斷發展，內鏡手術的適應證會不斷擴大，效果也會越來越好。

利益沖突 無