ACR TI-RADS分類中各超聲特征對甲狀腺惡性結節的診斷效能*

鄧家琦 張麗云 況容 李明星

(西南醫科大學附屬醫院 1.超聲醫學科;2.健康管理中心，四川 瀘州 646000)

根據結節的形態、回聲、邊界等信息建立的甲狀腺影像報告及數據系統(TI-RADS)已在臨床廣泛應用。HORVATH 等[1-3]先后提出過不同版本的甲狀腺影像報告與數據系統，而在實際臨床診斷過程中，對于同一聲像圖，不同醫師常常會給出不同的結論。近年有研究報道[4-5]，2017年美國放射學會甲狀腺影像報告和數據系統 (Thyroid imaging reporting and data system of ACR，ACR TI-RADS)進一步規范了甲狀腺結節描述術語，使不同年資醫師之間的診斷一致性更高，更具有應用前景。本文就ACR-TI -RADS分類中成分、回聲、形態、邊緣及鈣化5個超聲特征在甲狀腺惡性結節中的診斷效能進行初步探討，現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 收集2018年6月～2020年5月在我院超聲醫學科甲狀腺超聲檢查后行超聲引導下FNA細胞學檢查確診或經手術后病理證實的甲狀腺結節，共納入1004個，其中術后病理陽性者519個(51.7%)；陰性者485個(48.3%)，男性190人(18.9%)，女性814人(81.1%)。年齡15～84歲，平均(47.4±12.0)歲。有甲狀腺手術史、甲狀腺轉移瘤患者予以排除。

1.2 儀器與方法 采用意大利百勝魅力65(Mylab 65)彩色多普勒超聲診斷儀，選擇LA523高頻線陣探頭，頻率為4～13MHz?；颊呷⊙雠P位，充分暴露頸前區，行常規超聲檢查，觀察結節大小及5個超聲特征(成分、回聲、形態、邊緣及鈣化)情況。調出PACS系統中存儲的超聲影像資料，由具有3年以上超聲引導下甲狀腺細針穿刺診斷經驗的醫師根據ACR TI- RADS分類診斷標準對結節進行評估。

1.3 分級標準 根據2017年ACR TI- RADS分類[6]超聲惡性風險分級：TR1=0分，良性；TR2=1～2分，不懷疑惡性；TR3=3分，低度可疑惡性；4≤TR4≤6分，中度可疑惡性；TR5≥7分，高度可疑惡性。最后將結節超聲特征所有分數相加之后，得出總分，見表1、圖1、2。

表1 ACR TI-RADS分類中5個超聲特征與相對應的分值Table 1 Five ultrasonic features and corresponding scores in ACR TI-RADS classification

圖1 甲狀腺左側葉結節Figure 1 Nodule in left lobe of thyroid gland注：成分(實性，2分)；回聲(極低回聲，3分)；形態(縱橫比>1，3分)；邊緣(分葉狀，2分)；鈣化(無，0分)。ACR TI-RADS評分10分

圖2 甲狀腺右側葉結節Figure 2 Nodule in right lobe of thyroid gland注：成分(實性，2分)；回聲(低回聲，2分)，形態(縱橫比≤1，0分)，邊緣(不規則及向甲狀腺外延伸，只能選一，3分)，鈣化(點狀強回聲，3分)。ACR TI-RADS評分10分

1.4 細胞學診斷分類 ①惡性。②可疑惡性。③濾泡性腫瘤或可疑濾泡性腫瘤。④意義不明確的非典型增生或意義不明確的濾泡樣增生。⑤良性。⑥無診斷價值或不滿意。以惡性或良性分類作為本次研究FNA細胞學檢查診斷標準[7]。

2 結果

2.1 各超聲特征對惡性甲狀腺結節的診斷率比較 賦值評分的AUC為0.828(0.803，0.851)，高于邊緣的AUC 0.792(0.766，0.817)，差異有統計學意義(Z=2.215，P=0.027)；也高于回聲的AUC 0.780(0.753，0.805)，差異有統計學意義(Z=2.783，P=0.005)。邊緣與回聲間AUC比較差異無統計學意義(Z=0.692，P=0.489)，邊緣診斷的靈敏度為68.0%，低于回聲的91.3%，差異有統計學意義(2=27.876，P<0.001)；邊緣診斷的特異度為89.1%，高于回聲的64.1%，差異有統計學意義(2=21.125，P<0.001)。見表2、圖3-圖5。

表2 超聲特征對惡性甲狀腺腺結節的診斷率比較[n(×10-2)]Table 2 Comparison of diagnostic rates of malignant thyroid gland nodules by ultrasound characteristics

圖3 賦值評分與邊緣特征診斷術后病理ROC曲線比較Figure 3 Comparison of the ROC curve between the evaluation score and the postoperative pathological characteristic diagnosis

圖4 賦值評分與回聲特征診斷術后病理ROC曲線比較Figure 4 Comparison of evaluation score and pathological ROC curve after echogenic diagnosis

圖5 邊緣特征與回聲特征診斷術后病理ROC曲線比較Figure 5 Comparison of pathological ROC curves between edge features and echo features after diagnosis

2.2 ACR TI-RADS分類與術后病理結果比較 ACR TI-RADS分類準確度為77.0%(773/1004)，靈敏度為77.8%(404/519)，特異度為76.1%(369/485)，約登指數為0.539，見表3。

表3 ACR TI-RADS分類與術后病理結果比較Table 3 Comparison of ACR TI-RADS classification and postoperative pathological results

2.3 回聲、邊緣超聲特征對病理結果影響的Logistic回歸分析 以病理診斷結果為因變量，回聲、邊緣為自變量，擬合Logistic回歸模型，分析發現回聲、邊緣對病理結果的影響均有統計學意義(P<0.05)。相對于等回聲或高回聲，低回聲、極低回聲患者病理結果為惡性的風險分別為53.043和72.455倍；相對于邊緣光滑的患者，分葉和不規則者的風險分別為3.789和9.132倍，邊界不清、向甲狀腺侵犯者與光滑者相比差異無統計學意義(P<0.05)，見表4。

表4 回聲、邊緣對病理結果影響的logistic回歸分析Table 4 Logistic regression analysis of the influence of echo and margin on pathological results

3 討論

二維超聲特征對甲狀腺結節進行良、惡性危險分類的版本眾多、標準復雜不統一[1-3,8]，由于經驗因素，不同醫師對超聲征象存在認識偏差，致使部分診斷結論大相徑庭。2017年ACR TI-RADS分類簡化了結節描述術語，使不同觀察者的診斷結論具有較好可重復性[9]。本文旨在探討分類中5種超聲特征在甲狀腺惡性結節的中各自的診斷效能，希望對低年資超聲醫師在甲狀腺結節術前分類診斷中提供一些幫助。

姚建鋒等[5]研究發現，相對于Kwak分類，ACR TI-RADS進一步規范了甲狀腺結節的描述術語，提高了診斷一致性。而相對ATA分類，ACR TI-RADS 分類簡單易行，可重復性高，在不同醫師間應用的一致性更好[4]。通過對甲狀腺結節進行賦值分類，與術后病理對照，發現ACR TI-RADS分類靈敏度、特異度與既往ACR TI-RADS分類研究靈敏度77.3%～95.3%、特異度42.7%～89.1%結果一致[10-12]。本研究發現，ACR TI-RADS分類賦值評分的診斷效能最高，體現了各征象隨機組合的結果，與陳雪琴等[13]研究結果基本一致，其診斷效能靈敏度為75.8%，特異度為89.7%，AUC 為0.885。ACR TI-RADS 惡性風險分別為<2%、<2%、5%、5～20%、≥20%，但分級達到TR5時，隨著賦值評分的提高，惡性風險的顯著增加[14]。本次研究分析發現賦值總分對惡性結節診斷截斷點為6分，與相關研究一致[10-11]，認為≥7分(TR5級)為診斷惡性結節最佳閾值，其惡性的風險性會明顯增高。

對5種超聲特征統計分析發現，邊緣、回聲特征相對于其它特征，對甲狀腺惡性結節具有更高的診斷效能。并且發現隨著回聲的減低，結節發生惡性的風險性越高，究其原因與甲狀腺惡性腫瘤本身組織結構有關，病理證實約90%的甲狀腺乳頭狀癌結節質地硬，伴有明顯的纖維組織增生。而回聲的減低與結節內纖維組織增生、濾泡減少有關，聲束通過結節時，由于正常濾泡被破壞，聲阻差改變，與周圍正常的甲狀腺回聲對比表現為低或極低回聲征象[15]。既往研究[15-17]也證實了低回聲或極低回聲為甲狀腺惡性腫瘤的獨立危險征象。但是，有一部分良性結節，如僵尸結節或木乃伊結節，也表現為低回聲或極低回聲。由于囊實性結節在其退變過程中出現出血、壞死后吸收，內部纖維組織聚集增多，往往表現為低回聲[18]，需要結合病史及彩色多普勒等進行綜合判斷。結節的邊緣與其生長方式有關，惡性結節具有向周邊浸潤性生長，邊緣不規則是指結節與正常實質分界不清楚，往往表現為成角、毛刺狀或分葉狀改變[19]。而良性結節大多數為膨脹性生長，所以與周圍組織分界清楚、光滑[20]。本次研究發現隨著邊緣由分葉狀到成角、毛刺等不規則變化，其發生惡性的風險性越高。田虹等[16]研究發現形態不規則或分葉征象在診斷惡性結節中有較高的特異度，認為邊緣不規則是甲狀腺惡性結節的獨立危險因素[21]，與本次研究結果一致。所以對于回聲較低，邊緣不規則、分葉狀的結節在診療過程中需引起重視。

4 結論

ACR TI-RADS分類中賦值評分在甲狀腺惡性結節中診斷效能最高，認為≥7分(TR5級)以上惡性的風險會更高；而賦值評分中邊緣、回聲特征，特別是極低回聲、低回聲，邊緣不規則、分葉特征相對其他超聲特征在甲狀腺惡性結節中具有較高的診斷效能。