腔鏡取石治療輸尿管上段結石伴腎功能受損患者對腎功能的影響*

蒲永昌 汪勇 郭釧 張仰 劉林海 何明

(內江市第二人民醫院泌尿外科，四川 內江 641000)

輸尿管上段結石是臨床中常見的一種尿石癥狀，且近些年隨著飲食結構的變化，發生率大幅度上升，多引發上尿路梗阻。上尿路梗阻臨床典型表現為急性腎絞痛，但腎絞痛在早期時癥狀不明顯，僅有腰酸腹痛等非典型性表現，因此在早期如不及時作出診斷和治療，極易導致上尿路梗阻時間延長。長期尿液引流過慢，產生引流障礙，嚴重時可并發感染，腎盂積膿，進而導致尿源性膿毒癥或引尿液引流不暢引起腎臟皮質萎縮，導致腎功能出現衰竭、毀損現象，危及患者生命[1-2]。在針對輸尿管上段結石治療方案選擇中，通常采用解除梗阻或引流方案，感染較輕或未感染者，可行一期行解除梗阻的治療，如經皮腎碎石取石術、經尿道輸尿管鏡碎石取石術等；明顯感染或出現腎盂積膿者，可先進行引流，再行手術解除梗阻治療，必要時需進行分期碎石取石治療；ECT量化檢查腎GFR，提示腎功能重度降低或無功能，當GFR(glomerular filtration rate)小于10mL/min，為避免反復感染，威脅患者健康可考慮切除[3-4]。因此，準確評估患側腎臟功能受損狀況是治療方案的選擇以及判斷預后的重要參考因素。對于手術后部分保留的腎臟術前評估與術后恢復出現矛盾，或患側腎臟是否能夠部分恢復存有疑問時，就需要從臨床腎臟功能評估手段入手，經長期隨訪觀察，作出最利于患者的選擇[5]。因此本文回顧分析行取石術治療的80例輸尿管上段結石伴同側腎功能重度患者的臨床資料，通過術前評估腎臟功能，經術后隨訪觀察腎功能恢復情況，探討輸尿管上段結石伴同側腎功能重度受損取石術對患者腎功能的影響，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院泌尿外科2016年4月～2019年3月收治的80例采用取石術治療輸尿管上段結石伴同側腎功能重度受損患者作為研究對象。納入標準：①經腹部CT、超聲、IVP、腎ECT等檢查證實為輸尿管上段結石，且實驗室檢查及臨床癥狀均符合不同重度腎損傷診斷標準[6]。②單側輸尿管結石。排除標準：①惡性腫瘤患者。②伴有腎病綜合征、腎小球腎炎、狼瘡腎炎等內科免疫性腎病和腎結核等患者。③有嚴重心、腎等疾病患者。④具有精神疾病患者。其中左側輸尿管結石47例，右輸尿管33例，結石大?。?.62cm×1.54cm～1.12cm×2.31cm。兩組患者一般資料比較無顯著差異，根據美國腎病基金協會GFR評估分級標準:腎功能中度受損(15mL/min≤GFR<30mL/min)；重度受損(7.5mL/min≤GFR<15mL/min)；極重度受損(GFR<7.5mL/min)[8]，根據患者術前腎小球濾過率(GFR)情況分為3組，分別為中度受損組42例；重度受損組28例；極重度受損組10例。

1.2 方法 腔鏡取石術所有患者均予以腔內手術解除梗阻或造瘺等取石術治療，手術方式包括輸尿管鏡碎石取石術、經皮腎鏡取石手術，輸尿管軟鏡碎石取石術。

1.3 觀察指標 比較中度受損組、重度受損組以及極重度受損組術后1個月內的腎GFR恢復情況，對極重度受損組患者隨訪延長至術后8～12個月，比較術前術后腎GFR水平。腎GFR水平測定：首先，患者取坐位或仰臥位，采用99mTc-DTPA注射器，置于測定架，使探頭貼緊背部，探頭可看到全部雙腎和膀胱，常規彈丸式靜脈注射顯像劑，啟動動態采集程序，結束后測定注射器殘留計數，使用ROI技術勾畫雙腎輪廓，并在雙腎下緣勾畫新月形本底區，取出各計數率值，最后代入計算GFR公式內，算出GFR。比較三組患者術前、術后3個月尿肌酐(Cr)、尿β2-微球蛋白(β2-MG)、血清β2微球蛋白(β2-MG)、胱抑素C(Cys-C)等腎功能指標。腎功能指標測定：采取患者凌晨尿液以及靜脈血，靜脈血分離血清保存待測。采用免疫比濁法、酶法分別檢測尿β2-MG、Cys-C、尿肌酐；放射免疫分析法檢測血β2-MG。

2 結果

2.1 3組患者一般資料比較 3組患者性別、年齡以及體重差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 3組患者一般資料比較差異Table 1 Comparison of general data among three groups

2.2 3組患者的手術前后GFR水平變化 中度受損組、重度受損組以及極重度受損組術后1個月腎GFR水平相較于術前明顯升高，差異具有統計學意義(P<0.05)。3組術前、術后1個月腎GFR水平相比具有明顯差異(P<0.05)，見表2。極重度受損組術后隨訪8～12個月腎GFR水平為(12.72±3.60)mL/min，與術前相比具有統計學意義(P<0.001)。

表2 3組患者的手術前后GFR水平變化Table 2 GFR level changes before and after operation in three groups

2.3 3組手術前后腎功能指標變化比較 術后1個月，3組Cr、尿β2-MG、血β2-MG水平相較于術前明顯降低，Cys-C較術前升高，差異均具有統計學意義(P<0.05)。3組術前、術后1個月Cr、尿β2-MG、血β2-MG相比，中度受損組<重度受損組<極重度受損組，Cys-C水平中度受損組>重度受損組>極重度受損組，差異具有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 3組手術前后腎功能指標變化情況Table 3 Changes of renal function indexes before and after operation in three groups

3 討論

輸尿管結石絕大多數來源于腎臟，隨著腎結石治療方式增多，殘余結石掉入輸尿管，引起輸尿管梗阻、腎積水、感染，從而引起結石患者合并同側腎功能嚴重損害，甚至腎功能完全丟失，嚴重威脅患者的生命健康[7]。對于重度及極重度單側腎功能損壞的患者，很多拒絕切除腎臟，要求僅僅行取石術。臨床中針對輸尿管結石常規治療方案包括藥物排石或體外沖擊波碎石[8]，通常在藥物治療無效時予以腔內手術解除梗阻或造瘺等取石術，常用的腔內取石手術包括輸尿管鏡碎石取石術、經皮腎鏡取石手術、輸尿管軟鏡碎石取石術等方式，尤其是輸尿管鏡碎石以及經皮腎鏡碎石是臨床中最主要的兩種方式，根據患者輸尿管結石狀況以及腎功能不同程度的損傷情況采取不同的手術方式[9-10]。

有相關研究報道[6,11]，對于輸尿管結石患者伴患腎功能重度受損或者無功能者，是否采用手術切除的方式放棄患腎，臨床指南中對于適宜的切除時機尚無明確標準。臨床中多以重度積水、腎皮質變薄以及合并感染等作為切除適應證，實際治療方案多以臨床醫生自身經驗和文獻報道來判斷。Wei L等[12-13]研究報道，GFR對病變腎的腎功能受損得程度作出科學、正確的判斷的重要依據，并表示GFR=10mL/min為臨界值判斷是否采用切除腎臟，小于10mL/min表示患腎的恢復可能性極低，不具有保留價值，尤其是合并患側腎功能重度損傷患者應予以切除腎臟手術治療。結合本研究結果顯示，其中16例患者腎GFR水平<10mL/min，且10例患者腎GFR<7.5mL/min為極重度腎功能受損患者，在患者請求保留腎臟的前提下，根據患者結石梗阻情況采用相關取石手術治療，均有不同程度的恢復，7例極重度受損組患者術后隨訪8～12個月腎GFR平均值超過10mL/min。本研究結果中腎功能中度受損組患者術后恢復最好，這與文獻報道[14]一致，因為輸尿管結石梗阻時間短或者不完全梗阻，腎功能損害不重，盡早解除梗阻后，腎單位濾過功能恢復，腎功能恢復越好。本研究另外兩組患者術后GFR升高，我們考慮在解除梗阻后，腎盂壓力降低，腎皮質回縮，血流灌注增加，殘留腎單位得以濾過有效，從而促進GFR的提高[13]。這提示腎皮質厚度能夠在一定程度上能夠反映出腎臟功能；此外，本研究提示隨著隨訪時間越長，重度組患者腎GFR升高越明顯，我們推測：解除梗阻后恢復的時間越長，患腎功能血流量逐步增加，其中受損害的腎單位功能部分恢復，同時部分殘留有功能的腎單位出現代償性肥大。

有研究報道，GFR在評估分腎功能具有重要地位[15]，同時也是患腎切除還是保留主要指標，但是我們在研究這個檢查過程中發現：腎積水后，腎小管壓力和腎小球濾過壓力一致，放射性核素不能達到集合系統，這并不能完全說明患腎功能損害或者無功能[16]，本研究組所有患者GFR不同程度都升高，提示在嚴重腎積水時，僅利用GFR水平狀況決定患腎的去留，實質上影響了對腎臟殘余功能的判斷[17]，還需要聯合更多檢測手段來評估患腎功能，最后決定是否保腎還是切除腎臟。

β2-MG是一種由淋巴細胞、多形細胞核白細胞、血小板產生的單鏈多肽低分子蛋白，存在于人類尿液、腦脊液、血漿、唾液中，能夠通過正常腎小球過濾，準確反映出后GFR水平變化[18]。李時軍等[19]研究指出血β研究指出升高提示腎小球病變，尿β高提示腎升高提示腎小球吸收功能出現障礙。Cys-C為內源性小分子蛋白質，在對腎功能損傷的評估上，較肌酐更為敏感，更具診斷效能，同時也是一種良好的評估腎小球濾過功能的指標[20]。本研究結果顯示，治療后，兩組患者Cr、血β2-MG、尿β2-MG水平較手術前明顯降低，Cys-C下降，與文獻報道一致，這提示針對輸尿管結石患者不同情況采用經皮腎鏡等取石手術治療，可有助于明顯改善患者腎功能。

4 結論

對輸尿管上段結石伴同側腎功能重度受損患者應盡早進行取石手術治療，解除尿路梗阻，有助于患者腎功能的恢復，且恢復程度與術前損傷程度相關，術前損傷程度越嚴重，術后恢復越差；在尊重患者個人意見情況下，對極重度腎損害患者可考慮取石。對于腎損害極重度這類患者，需延長腎ECT隨訪時間，進一步了解遠期患腎功能恢復情況。