優勢半球腦梗死伴血管性認知障礙患者的睡眠因素

楊騏語 王秀杰 梁慶成 吳云

(1.哈爾濱醫科大學附屬第一醫院，黑龍江 哈爾濱 150001；2.哈爾濱醫科大學附屬第二醫院，黑龍江 哈爾濱 150086)

睡眠障礙是腦卒中常見并發癥，可影響患者神經系統功能恢復，增加腦卒中復發風險[1-2]，76%～82%腦卒中患者易并發睡眠障礙[3]。國際睡眠障礙分類列舉出以下8個類別：失眠、睡眠相關呼吸障礙、中樞性睡眠增多、晝夜節律睡眠覺醒障礙、異態睡眠、睡眠相關運動障礙、獨立癥候群及其他睡眠障礙[4]。腦卒中后睡眠障礙與情緒、認知功能、病變部位等因素有關[5]。位于皮質、基底節等部位病變可致睡眠障礙[6]，位于間腦、腦橋病變可致日間睡眠延長[7]。腦卒中后睡眠障礙發病機制包括：①腦實質腫脹及顱內壓增高②中樞神經遞質和細胞因子的合成分泌紊亂[8-9]③受損腦組織釋放毒性物質。目前研究證實右利手患者(優勢半球為左側大腦半球)中，左側大腦半球皮質區病變可影響患者睡眠質量[3]。本文針對腦卒中后睡眠障礙進行研究，比較腦卒中后認知障礙與認知正常患者的睡眠狀況，找出腦卒中后認知障礙與睡眠障礙的關系，為早期發現與糾正腦卒中后患者的睡眠相關問題提供依據，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2017年9月～2020年1月哈爾濱醫科大學附屬第一醫院急診內科收治的腦梗死患者156例，進行回顧性分析。入組的患者全部符合腦梗死的診斷標準：腦血管因素導致的認知功能障礙，日常能力基本正常但復雜且精細工作的日常能力有所下降，且尚未達到癡呆的診斷標準[10]。納入標準：①年齡：選取40-80歲。②符合血管性認知功能障礙的診斷標準。③梗死灶在優勢側半球(選取右利手患者)。④病例組(兩種診斷量表需同時滿足)：簡易智能精神狀態量表(MMSE)：中學及以上文化≤24分，小學≤20分，文盲≤17分。蒙特利爾認知量表(MOCA)<26分。⑤對照組：優勢側半球腦梗死認知功能正常患者。排除標準：①符合其他類型的癡呆的診斷標準：如阿爾茲海默病、帕金森病等。②符合系統性疾病導致認知障礙：如心臟、肝臟、腎臟疾病等。③存在影響認知和睡眠評估的癥狀：如意識障礙、失語、譫妄等。④嚴重焦慮、抑郁等心理疾病。⑤具有可能影響認知和睡眠的軀體疾病：如嚴重代謝性疾病、腦血管病等。⑥長期應用干預睡眠藥物的患者。⑦左利手患者。

1.2 研究方法 收集患者的性別、年齡、文化程度等一般資料，與患者溝通得到相應知情同意后，進行相關量表評估及相關檢查。對全部患者應用以下量表進行認知功能評估：簡易智能精神狀態量表(MMSE)、蒙特利爾認知量表(MoCA)。MMSE量表主要評估患者的計算力、語言、定向力等認知領域，總分30分；MoCA量表主要評估患者的、執行力、記憶力、視空間等認知領域，總分30分[11]。對全部患者應用以下量表進行睡眠情況評估：Epworth嗜睡量表和匹茲堡睡眠質量指數量表(PSQI)。Epworth嗜睡量表(ESS)主要用于對患者的日間思睡程度進行評估，總分24分，分數越高，嗜睡越嚴重[12]；PSQI主要用于評估患者近1個月的總體睡眠質量(包括：入睡時間、睡眠時間、睡眠質量、睡眠障礙、催眠藥物、睡眠效率和日間功能),總分21分，分數越高，睡眠質量越差[13]。對全部患者應用下列量表進行焦慮抑郁評估：漢密爾頓焦慮(HAMA)和抑郁(HAMD)量表；HAMA量表優點是總分能較好的反映焦慮癥狀的嚴重程度，分數越高，焦慮抑郁程度越重[14]。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 根據認知功能的評估結果，將156例腦卒中患者分為認知障礙組和認知正常組各78例，認知障礙組的MoCA、MMSE分數明顯低于認知正常組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 腦卒中伴認知障礙和認知正常組一般臨床資料比較Table 1 Comparison of general clinical data between cognitive impairment patients and normal cognitive patients after stroke

2.2 兩組睡眠評估量表得分情況比較 認知障礙組ESS總分、PSQI總分較認知正常組明顯增高，差異有統計學意義(P<0.05)。PSQI各評分項當中，認知障礙組的入睡時間、睡眠時間、睡眠質量、睡眠障礙、日間功能的評分均較認知正常組高，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 腦卒中伴認知障礙和認知正常組睡眠評估量表得分情況比較分)Table 2 Comparison of scores of the sleep assessment scale between cognitive impairment patients and normal cognitive patients after stroke

2.3 睡眠情況評估量表得分及各因子分與MMSE和MoCA的相關性 Spearman秩相關分析，156例腦卒中患者的MoCA評分與ESS總分、PSQI總分呈負相關，且與PSQI分項中的入睡時間、睡眠質量、睡眠障礙、日間功能評分呈負相關。MMSE評分與ESS總分、PSQI總分呈負相關，且與PSQI分項中的入睡時間、睡眠時間、睡眠障礙、睡眠質量、日間功能評分呈負相關，見表3。

表3 ESS和PSQI總分及PSQI各因子與MMSE和MoCA的相關性分析Table 3 Correlation analysis of the total score of ESS and PSQI and each factor of PSQI with MMSE and MoCA

3 討論

腦卒中作為腦血管疾病中常見的一種，嚴重威脅人類的健康及生活質量。腦卒中后并發癥較多，認知功能障礙和睡眠障礙是其常見的非運動性并發癥[15-16]，既往研究表明認知障礙患者可存在較明顯的睡眠障礙，睡眠障礙可進一步加重認知障礙[17-18]。也有研究表明，睡眠障礙通過多種方式參與血管性認知障礙的發展，兩者間存在雙向關系[19]。腦卒中后并發血管性認知障礙的概率約為80.97%[20]。在腦卒中疾病的相關研究當中，人們大多關注到肢體功能的恢復或認知功能障礙的研究，睡眠障礙導致腦卒中復發風險尚未得到有效重視，且目前研究缺乏對認知功能障礙與睡眠障礙二者相互關系的研究。探究腦卒中后認知障礙和睡眠障礙的臨床特點及關系，對于早期預防和治療有重要意義。

有研究顯示，認知功能下降的風險不會因偶爾睡眠障礙而增加，但長期睡眠障礙是認知功能下降的獨立危險因素[21]。本次研究中發現認知障礙患者的ESS總分和PSQI總分較認知正常組明顯增高，表明腦卒中伴認知障礙的患者存在明顯的睡眠障礙。本研究結果中認知障礙組的ESS總分、PSQI總分明顯較認知正常組高，表明腦卒中后伴認知障礙的患者較腦卒中后認知正常的患者睡眠差。PSQI各分項中，認知障礙組的入睡時間、睡眠時間、睡眠質量、睡眠障礙、日間功能的評分均較認知正常組高，表明腦卒中后認知障礙患者的睡眠問題主要表現在入睡時間、睡眠時間、睡眠質量、睡眠障礙、日間功能方面。

結果中MoCA評分與ESS總分、PSQI總分呈負相關，且與PSQI分項中的睡眠質量、入睡時間、睡眠障礙、日間功能評分呈負相關。MMSE評分與ESS總分、PSQI總分呈負相關，且與PSQI分項中的睡眠質量、入睡時間、睡眠時間、睡眠障礙、日間功能評分呈負相關。在一定程度上可表明患者認知功能障礙越明顯，睡眠問題越嚴重[22]。

PSQI量表用于評估患者的睡眠障礙的程度和總體睡眠情況，優點是評定時將睡眠的質和量相結合，不足在于對睡眠障礙的類型劃分不夠詳細，沒有對腦卒中后睡眠障礙的潛在原因進行評估。ESS量表可對日常活動過程中是否睡眠及睡眠情況進行評價，PSQI從入睡時間、睡眠時間、睡眠質量、睡眠障礙、催眠藥物、睡眠效率及日間功能方面進行評價。與單一量表評價相比，將PSQI和ESS量表相結合可以更好地評估腦卒中后患者睡眠相關的問題。

4 結論

腦卒中伴認知障礙患者存在明顯的睡眠問題，腦卒中后睡眠障礙與認知功能間具有一定相關性，進行PSQI量表與ESS量表的評估，在一定程度上可以了解腦卒中患者睡眠障礙的現狀與程度。臨床醫生需要早期評估患者睡眠情況，及時糾正睡眠問題，有利于提高患者的生活質量和延緩認知功能減退的進程。