血清CRP、PCT、IL-6及ESR水平變化對(duì)急性骨髓炎的臨床意義*

何冬 袁峰 喻杉 林達(dá)強(qiáng) 郎志剛 梁玉祥 郭強(qiáng)

(四川省骨科醫(yī)院骨病科，四川 成都 610000)

急性骨髓炎是由化膿性細(xì)菌感染引起的疾病，致病菌通過(guò)血液循環(huán)到達(dá)骨滋養(yǎng)血管，并滯留、繁殖，引起一系列病理改變，最終在該處發(fā)生骨髓炎[1]。該病患者主要表現(xiàn)為化膿性滲出和壞死，可伴隨化膿性關(guān)節(jié)炎，病理性骨折，可出現(xiàn)膿毒敗血癥，后期可出現(xiàn)肢體短縮、延長(zhǎng)、成角等后遺畸形[2]。若患者在急性期得到早期正確的診斷和及時(shí)的治療，不僅能預(yù)防敗血癥、骨骼畸形，還能大大降低發(fā)展為慢性骨髓炎的幾率[3]。因此，尋找急性骨髓炎的早期診斷指標(biāo)，盡早開(kāi)展治療，對(duì)改善患者預(yù)后具有積極臨床意義。基于急性骨髓炎的炎性反應(yīng)疾病本質(zhì)，本研究旨在探討臨床常見(jiàn)炎癥指標(biāo)急性骨髓炎血清C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)、降鈣素原(procalcitonin，PCT)、白介素-6(interleukin-6，IL-6)及血沉(erythrocyte sedimentation rate，ESR)的變化及臨床意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年1月～2019年5月我院收治的急性骨髓炎患者105例為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)影像學(xué)檢查及術(shù)后病理證實(shí)。②年齡>6歲，且<70歲。③病程<2周。④患者及家屬同意并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并血液系統(tǒng)疾病。②急性軟組織炎、蜂窩組織炎。③惡性腫瘤。④肝腎、心腦血管疾病。⑤合并肺炎、泌尿系感染、膿毒血癥等疾病。⑥合并炎癥性腸炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、急性化膿性關(guān)節(jié)炎等疾病。⑦近3個(gè)月內(nèi)有大型手術(shù)史。⑧合并精神疾病。另選取本院同期年齡、性別相匹配的健康體檢者60例為對(duì)照組。急性骨髓炎患者及家屬、對(duì)照組健康體檢者均對(duì)本研究知情同意，研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法 所有急性骨髓炎患者入院確診后均給予抗感染治療，并行骨組織開(kāi)窗引流術(shù)。采集對(duì)照組體檢時(shí)和急性骨髓炎患者手術(shù)前、手術(shù)5周后的空腹靜脈血4 ml，靜置后3500 r/min離心10 min，留取上清液，分裝后存于-80 ℃冰箱待檢。應(yīng)用酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定血清CRP、PCT、IL-6水平，試劑盒購(gòu)于南京森貝伽生物科技有限公司；應(yīng)用魏氏法檢測(cè)ESR。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較骨髓炎組和對(duì)照組血清CRP、PCT、IL-6、ESR水平。②急性骨髓炎患者術(shù)后每個(gè)3個(gè)月隨訪一次，隨訪12個(gè)月，參照Levin提出的骨髓炎療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)X線影像及癥狀、體征改善情況進(jìn)行評(píng)分，評(píng)分進(jìn)行預(yù)后評(píng)估，評(píng)分<4分為預(yù)后不良組(34例)，評(píng)分≥4分為預(yù)后良好組(71例)。比較預(yù)后不良組和預(yù)后優(yōu)良組患者手術(shù)前后血清CRP、PCT、IL-6、ESR水平。③分析CRP、PCT、IL-6、ESR對(duì)急性骨髓炎患者預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 骨髓炎組男76例，女29例；年齡7～66歲，平均年齡(36.44±6.52)歲；平均病程(5.97±1.75) d；發(fā)病部位：骨干部骨髓炎54例，干骺端骨髓炎51例。對(duì)照組男43例，女17例；年齡8～63歲，平均年齡(37.28±6.33)歲。兩組性別、年齡等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.2 骨髓炎組手術(shù)前和對(duì)照組血清CRP、PCT、IL-6、ESR水平比較 骨髓炎組血清CRP、PCT、IL-6、ESR水平均高于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 骨髓炎組和對(duì)照組血清CRP、PCT、IL-6、ESR水平比較Table 1 Comparison of serum CRP,PCT,IL-6,and ESR levels in the osteomyelitis group and the control group

2.3 骨髓炎組中預(yù)后良好組患者手術(shù)前后血清CRP、PCT、IL-6、ESR水平比較 預(yù)后良好組患者手術(shù)后血清CRP、PCT、IL-6、ESR水平均低于手術(shù)前(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 預(yù)后良好組患者手術(shù)前后血清CRP、PCT、IL-6、ESR水平比較Table 2 Comparison of serum CRP,PCT,IL-6,and ESR levels before and after surgery in patients with a good prognosis group

2.4 預(yù)后不良組患者手術(shù)前后血清CRP、PCT、IL-6、ESR水平比較 預(yù)后不良組患者手術(shù)后血清CRP、PCT、IL-6、ESR水平均低于手術(shù)前(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 預(yù)后不良組患者手術(shù)前后血清CRP、PCT、IL-6、ESR水平比較Table 3 Comparison of serum CRP,PCT,IL-6,and ESR levels before and after surgery in patients with poor prognosis

2.5 影響急性骨髓炎患者預(yù)后的多因素Logistic回歸分析 以急性骨髓炎患者預(yù)后為因變量，年齡、性別及手術(shù)前CRP、PCT、IL-6、ESR為自變量，進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，CRP(OR=4.918)、PCT(OR=6.038)、IL-6(OR=5.270)、ESR(OR=3.877)升高是急性骨髓炎患者預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)，見(jiàn)表4。

表4 影響急性骨髓炎患者預(yù)后的多因素Logistic回歸分析Table 4 Multivariate Logistic regression analysis affecting the prognosis of patients with acute osteomyelitis

2.6 血清CRP、PCT、IL-6、ESR對(duì)急性骨髓炎患者預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值 ROC曲線分析顯示：CRP+PCT+IL-6+ESR聯(lián)合檢測(cè)的AUC大于單獨(dú)檢測(cè)，敏感性和特異性高于單獨(dú)檢測(cè)。見(jiàn)表5、圖1。

表5 血清CRP、PCT、IL-6、ESR對(duì)急性骨髓炎患者預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值Table 5 Predictive value of serum CRP,PCT,IL-6,ESR on the prognosis of patients with acute osteomyelitis

圖1 CRP、PCT、IL-6、ESR預(yù)測(cè)急性骨髓炎預(yù)后的ROC曲線Figure 1 ROC curves of CRP,PCT,IL-6,ESR to predict the prognosis of acute osteomyelitis

3 討論

急性骨髓炎發(fā)病因素較多，發(fā)病人群較廣泛，任何年齡階段的人群都可能發(fā)病，通常化膿性細(xì)菌在血液感染的基礎(chǔ)上發(fā)病[4-5]。該病的臨床癥狀一般與感染部位和感染的輕重程度有密切關(guān)系，常見(jiàn)癥狀為全身高熱和感染，嚴(yán)重影響患者的日常工作和生活[6]。此外，該病在青少年以及兒童中發(fā)病率較高，同時(shí)男性發(fā)病率高于女性，初期表現(xiàn)為骨髓炎性浸潤(rùn)，逐漸發(fā)展為骨膜膿腫及破壞[7]。急性骨髓炎發(fā)病后1 d內(nèi)通常即可造成軟組織改變，一般5 d內(nèi)患者發(fā)生膿腫，癥狀多為全身性癥狀，如發(fā)熱、寒戰(zhàn)、疼痛等，且骨任何部位均可發(fā)病，因此診斷時(shí)容易忽略對(duì)局部診斷，導(dǎo)致漏診誤診[8-9]。

急性骨髓炎為炎性反應(yīng)疾病，其本質(zhì)是機(jī)體釋放大量的炎癥介質(zhì)、細(xì)胞因子，導(dǎo)致機(jī)體免疫紊亂、炎癥反應(yīng)失控。因此，發(fā)病患者各種血液學(xué)指標(biāo)均會(huì)出現(xiàn)一定變化，檢測(cè)能夠靈敏反映患者病情變化的血液學(xué)指標(biāo)水平，對(duì)提高療效、改善患者預(yù)后均有重要意義[10-11]。CRP是一種急性時(shí)相反應(yīng)蛋白，屬于炎癥的非特異性指標(biāo)，半衰期短，反應(yīng)靈敏，在炎癥開(kāi)始數(shù)小時(shí)后就升高，48 h便可達(dá)峰值，隨著病變消退、組織結(jié)構(gòu)功能的恢復(fù)而降至正常水平，對(duì)評(píng)估炎癥反應(yīng)情況具有重要參考價(jià)值，常用于急性感染性疾病的診斷、病情的監(jiān)測(cè)及預(yù)后判斷[12]。宋佳等[13]研究發(fā)現(xiàn)，血清CRP水平與類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者滑膜炎癥顯著相關(guān)。本研究中，骨髓炎組血清CRP水平均高于對(duì)照組，說(shuō)明CRP可反映急性骨髓炎患者存在的炎癥反應(yīng)；預(yù)后良好組和預(yù)后不良組患者手術(shù)后血清CRP水平均低于手術(shù)前，說(shuō)明CRP可反映患者手術(shù)治療后機(jī)體炎癥狀態(tài)的減輕，反應(yīng)手術(shù)效果。因此，上述骨髓炎患者與健康人、骨髓炎患者手術(shù)前后的CRP變化均提示血清CRP水平可能與急性骨髓炎發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)，檢測(cè)其水平變化可了解患者病情，指導(dǎo)治療。

除CRP外，PCT也是臨床廣泛應(yīng)用于感染性疾病診斷、病情監(jiān)測(cè)及預(yù)后評(píng)估的急性時(shí)相炎癥指標(biāo)，當(dāng)機(jī)體受細(xì)菌感染時(shí)，單核細(xì)胞、巨噬細(xì)胞及粒細(xì)胞在刺激后可分泌PCT，血清中PCT在感染后3 h開(kāi)始上升，6～12 h后血清PCT即達(dá)到高峰[14-15]。而急性骨髓炎患者除存在明顯的炎癥反應(yīng)外，也存在深部感染，因此，PCT對(duì)診斷評(píng)估細(xì)菌感染的高敏感性與特異性使其可能在骨髓炎診斷評(píng)估中發(fā)揮較高臨床價(jià)值[16]。本研究中，骨髓炎組血清PCT水平均高于對(duì)照組，提示骨髓炎患者的感染情況可通過(guò)PCT異常升高反映；預(yù)后良好組和預(yù)后不良組患者手術(shù)后血清PCT水平均低于手術(shù)前，說(shuō)明PCT變化可反映手術(shù)治療對(duì)骨髓炎患者感染情況的緩解；以上骨髓炎患者與健康人、骨髓炎患者手術(shù)前后的PCT變化均提示血清PCT水平與急性骨髓炎疾病進(jìn)展有關(guān)，其在急性骨髓炎指導(dǎo)及療效評(píng)價(jià)方面存在應(yīng)用價(jià)值。IL-6是人體內(nèi)主要的炎性細(xì)胞因子之一，可啟動(dòng)炎性級(jí)聯(lián)反應(yīng)，參與并介導(dǎo)多種炎癥過(guò)程，當(dāng)機(jī)體處于正常狀態(tài)時(shí)含量低下甚至測(cè)不到，一旦細(xì)菌或病毒感染后，以單核巨噬細(xì)胞為主的免疫活性細(xì)胞被激活，產(chǎn)生大量IL-6，并釋放入血[17]。在急性骨髓炎發(fā)生、發(fā)展過(guò)程中，因炎癥反應(yīng)患者血清IL-6水平異常升高，而大量分泌的IL-6又能夠促進(jìn)原始骨髓源性細(xì)胞細(xì)胞生長(zhǎng)分化，增強(qiáng)自然殺傷細(xì)胞裂解功能，加重炎性反應(yīng)，故可通過(guò)血清IL-6水平判斷患者骨組織的破壞程度及預(yù)后情況[18-19]。本研究中，骨髓炎組血清IL-6水平均高于對(duì)照組，預(yù)后良好組和預(yù)后不良組患者手術(shù)后血清IL-6水平均低于手術(shù)前；提示IL-6可反映急性骨髓炎患者的炎癥狀態(tài)與骨組織破壞情況，患者手術(shù)前后的IL-6變化則反應(yīng)治療效果。ERP也是臨床常用于評(píng)估炎性反應(yīng)的非特異性指標(biāo)，急性骨髓炎患者因病灶區(qū)炎癥和變性壞死，局部微環(huán)境改變，使集體中大量淋巴細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、漿細(xì)胞等浸潤(rùn)聚集，出現(xiàn)明顯血管炎癥，導(dǎo)致ESR升高，一般在治療后逐漸恢復(fù)至正常水平[20]。本研究中，骨髓炎組血清ESR水平均高于對(duì)照組，預(yù)后良好組和預(yù)后不良組患者手術(shù)后血清ESR水平均低于手術(shù)前；提示ESR水平可反映急性骨髓炎患者的血管炎癥狀態(tài)，且血管炎癥經(jīng)手術(shù)治療可緩解。

CRP、PCT、IL-6及ESR水平在手術(shù)前后呈現(xiàn)相同變化趨勢(shì)，顯示患者治療后病情的改善，而經(jīng)多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，CRP、PCT、IL-6、ESR升高是急性骨髓炎患者預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[21]。ROC曲線分析顯示，CRP+PCT+IL-6+ESR聯(lián)合檢測(cè)的AUC大于單獨(dú)檢測(cè)，敏感性和特異性高于單獨(dú)檢測(cè)，說(shuō)明上述血液學(xué)指標(biāo)用于評(píng)估骨髓炎預(yù)后具有較高臨床價(jià)值。

4 結(jié)論

CRP、PCT、IL-6、ESR參與急性骨髓炎的發(fā)生、發(fā)展，且其水平隨患者病情變化而變化，可作為急性骨髓炎預(yù)后的預(yù)測(cè)指標(biāo)，四者聯(lián)合檢測(cè)預(yù)測(cè)效能更高，可在臨床推廣應(yīng)用。