雙心醫學模式治療心肌梗死合并心理障礙患者的臨床觀察

李莉，王向明，劉萬洋，姚晶，侯欽沛

(鶴崗市人民醫院心血管內科，黑龍江 鶴崗154100)

我國急性心肌梗死的發病率較高，其主要病理基礎為冠狀動脈供血減少甚至中斷，使心肌細胞出現較嚴重的持久缺血，具有起病急、病情進展迅速、病死率高的特點［1－2］。急性心肌梗死的發生多與日常不良生活習慣有關，如過度勞累、情緒激動、吸煙、酗酒等，以心前區劇烈疼痛為主要表現，休息或含服硝酸甘油不能緩解，常伴有煩躁不安、出汗、恐懼或瀕死感，可能引發多種心理障礙［3］。有研究表明，當患者接受冠狀動脈介入術時這種心理障礙發生更加明顯，且嚴重影響患者預后［4］。心肌梗死后很多患者出現焦慮、抑郁心理障礙，恐懼不敢入睡，不敢運動，反復出現胸痛、胸悶、呼吸困難等癥狀，與心臟本身器質性病變難以鑒別，嚴重者甚至有自殺傾向，并反復住院治療，給家庭及社會帶來了極大的經濟負擔，而心理障礙可影響疾病的治療，降低治療效果，如此惡性循環進一步加重病情［5－7］。因此，提出了雙心醫學模式，也稱行為心臟病學，即由心血管專科醫師與心理醫師共同診治心血管病患者，在治療心血管疾病的同時，關注患者的心理健康［8］。本研究旨在探討雙心醫學模式治療心肌梗死合并心理障礙的臨床療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年1月至2018年12月鶴崗市人民醫院心血管內科收治的200例心肌梗死合并心理障礙的患者作為研究對象，采用信封法隨機分為4組，每組50例。其中A組(常規藥物治療)男25例、女25例，年齡55～82歲，平均(68.5±1.1)歲;B組(常規藥物治療+運動療法)男26例、女24例，年齡55～83歲，平均(69.2±1.2)歲;C組(常規藥物治療+運動療法+人際心理治療)男22例、女28例，年齡55～84歲，平均(69.2±1.3)歲;D組(常規藥物治療+西酞普蘭+運動療法+人際心理治療)男23例、女27例，年齡54～84歲，平均(69.6±1.1)歲。4組患者性別、年齡比較差異無統計學意義(P＞0.05)。本研究經鶴崗市人民醫院倫理委員會批準，患者均簽署了知情同意書。

1.2 納入與排除標準 納入標準:①心肌梗死診斷符合《2015年急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南解析》［9］中的相關診斷標準;②心肌梗死發病后2周，病情穩定者;③合并心理障礙的心肌梗死患者;④焦慮抑郁癥診斷符合焦慮自評量表(selfrating anxiety scale，SAS)評分＞50分，抑郁自評量表(self－rating depression scale，SDS)評分＞53分。排除標準:①有嚴重心力衰竭、肝腎功能不全者;②伴嚴重腦血管病后遺癥、生活不能自理、無法自主運動者;③對血管緊張素轉換酶抑制劑、血管緊張素受體拮抗劑、β受體阻滯劑不耐受者。

1.3 治療方法 患者入組后均規范給予阿司匹林腸溶片、硫酸氫氯吡格雷片、他汀類藥物血管緊張素轉換酶抑制劑或血管緊張素受體拮抗劑以及β受體阻滯劑治療。A組:給予常規藥物治療。B組:在A組治療的基礎上根據患者年齡、平日體育活動、身體狀況設定運動方式及運動強度，指導患者進行戶外運動。監督、指導患者在心臟功能室運動平板上進行慢走或慢跑，心率達到目標心率的70%～85%，每周3次，每次30 min，持續18周，以改善機體的平衡能力、阻抗運動能力。C組:在B組治療基礎上開展心理反饋治療，即通過勸導、鼓勵、傾聽等方式對患者實施心理疏導，全面了解患者的個人性格及性格缺陷，并結合患者文化程度實施針對性干預，通過講座、交談等加深患者自我認知，使其了解自身心理狀況，通過心理健康宣教使患者進一步了解不良心理狀態對急性心肌梗死的影響，指導患者消除不良情緒，緩解心理壓力，以改善預后。D組:在C組治療基礎上給予口服西酞普蘭(西安楊森制藥有限公司生產，規格:20 mg/粒，14粒/盒，批號:20170112)治療，初始劑量20 mg/d，1周可增加至40 mg/d，必要時可增加至60 mg/d。各組療程均為6個月。

1.4 觀察指標 ①采用SAS和SDS評估患者治療前及治療1、3、6個月的焦慮、抑郁程度，每個量表均分為20個項目，每個項目分為4個選項。焦慮程度評分標準:輕度＜60分，中度60～69分，重度＞69分;抑郁程度評分標準:輕度＜63分，中度63～72分，重度＞72分，得分越高，焦慮、抑郁越嚴重［10］。②采集晨起空腹8 h以上肘靜脈血6 mL，使用美國Helena AggRAM血小板聚集儀檢測患者治療前及治療1、3、6個月的血小板聚集率。③比較各組治療前及治療6個月后的心功能，包括左心室射血分數、心排血量、每搏輸出量，采用心臟彩色多普勒超聲檢測左心室射血分數，無創心功能監測儀監測心排血量和每搏輸出量。④應用24 h動態心電圖分析各組治療6個月后24 h心率變異性，主要指標包括24 h竇性R－R間期均值標準差(standard deviation of normal－tonormal intervals，SDNN)、5 min竇性R－R間期均值標準差(standard deviation of the 5－minute mean cycle lengths，SDANN)、24 h相鄰R－R間期之差的均方根值(root mean square successive difference，rMSSD)、24 h內每5分鐘竇性R－R間期標準差的平均值(mean of standard deviation of intervals for minutes，SDNNi)。

1.5 統計學方法 采用SPSS 17.0統計軟件進行數據分析，符合正態分布的計量資料用均數±標準差(ˉx±s)表示，多組間比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用LSD－t檢驗，不同時點間比較采用重復測量的方差分析;計數資料比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 各組SAS、SDS評分比較 治療前后SAS、SDS評分的主效應差異有統計學意義(P＜0.01);不考慮測量時間，各組SAS、SDS評分的主效應差異有統計學意義(P＜0.01);SAS、SDS評分的組間和時點間存在交互作用(P＜0.01)，治療后各組SAS、SDS評分均呈下降趨勢，其中D組降低幅度最大，D組治療6個月后的SAS、SDS評分均低于A、B、C組(P＜0.05)。見表1。

表1 各組心肌梗死合并心理障礙患者治療前后SAS、SDS評分比較 (分，ˉx±s)

2.2 各組血小板聚集率比較 治療前后血小板聚集率的主效應差異有統計學意義(P＜0.01);不考慮測量時間，各組血小板聚集率的主效應差異有統計學意義(P＜0.01);血小板聚集率的組間和時點間存在交互作用(P＜0.01)，治療后各組血小板聚集率呈下降趨勢，其中D組降低幅度最大，D組治療6個月后血小板聚集率明顯低于A、B、C組(P＜0.05)。見表2。

表2 各組心肌梗死合并心理障礙患者治療前后血小板聚集率比較 (%，ˉx±s)

2.3 各組心功能比較 治療前后左心室射血分數、心排血量、每搏輸出量的主效應差異有統計學意義(P＜0.01);不考慮測量時間，各組左心室射血分數、心排血量、每搏輸出量的主效應差異有統計學意義(P＜0.01);各指標的組間和時點間存在交互作用(P＜0.01)，治療后各組左心室射血分數、心排血量、每搏輸出量均有改善，D組改善程度明顯優于A、B、C組(P＜0.05)。見表3。

表3 各組心肌梗死合并心理障礙患者治療前后心功能指標比較 (ˉx±s)

2.4 各組治療后心率變異性比較 各組SDNN、SDANN、rMSSD、SDNNi比較差異有統計學意義(P＜0.01)，其中D組SDNN、SDANN、rMSSD、SDNNi高于A、B、C組(P＜0.05)，A、B、C三組間兩兩比較差異無統計學意義(P＞0.05)，見表4。

表4 各組心肌梗死合并心理障礙患者治療后心率變異性比較 (ms，ˉx±s)

3 討 論

急性心肌梗死往往病情危重、病死率高，常伴有不同程度的心理障礙，若未實施有效的治療干預，患者病情易進一步加重，引發多種并發癥，增加患者的心理和經濟負擔［11－12］。心理障礙在急性心肌梗死發生后極為常見，影響患者預后。臨床統計顯示，約45%的心肌梗死患者合并心理障礙［13］。急性心肌梗死合并心理障礙的因素較多，大多數無法明確，但多與患者缺乏相關疾病治療知識以及對疾病的恐懼感有關，患者往往對疾病治療的期待值過高，醫療設備及監護病房的醫療環境均對患者心理產生一定影響［14－15］。此外，部分患者心理壓力過大(對醫療費用、未來生活的擔心)，且疾病控制意識缺乏，極易引發心臟疾病;如此惡性循環導致患者失去治療信心，引發心理障礙［16－17］。雙心醫學模式是一種新型治療手段，能夠及早識別心臟疾病及心理問題，早期給予雙重治療，有效改善患者的心臟功能和不良行為，實現身心健康［18－19］。

本研究結果顯示，各組患者治療后SAS、SDS評分均下降，且D組患者治療后SAS、SDS評分低于A、B、C組(P＜0.05)，說明D組患者在干預后焦慮及抑郁情緒得到明顯改善，進一步證明了在適當的科學運動、心理干預及抗抑郁、焦慮藥物綜合治療下患者的焦慮及抑郁情緒得到明顯改善。因此在臨床工作中，醫務人員除需注重藥物治療外，還需要關注患者的心理問題，達到雙心健康的目的。本研究結果還顯示，D組患者左心室射血分數、心排血量、每心搏出量均有明顯改善，同時D組患者的血小板聚集率變化及心率變異性改善效果更顯著。分析可能的原因是常規藥物治療+西酞普蘭+運動療法+人際心理治療可使患者真正感受到來自社會與家庭的正能量與關懷;通過健康教育提高患者對疾病的認知度，通過放松療法和社會支持，最終使患者能夠擁有良好的心態，同時配合使用抗抑郁、焦慮藥物，明顯改善患者心理障礙，從而減少并發癥，使患者身體盡快恢復［20－21］。

急性心肌梗死患者入院后應及時給予針對性治療，在常規藥物治療基礎上配合西酞普蘭治療，可進一步控制患者的不良情緒，從藥物角度控制病情，還可從患者根源上找到引發患者出現心理障礙的因素，從根本上解決患者出現的憤怒、恐懼、焦慮等負面情緒，提升患者對外界事物的應激能力，進而改善心理狀態。在患者進行雙心治療過程中，可對患者的行為進行矯正，使患者能夠進一步增強對自身行為情緒等的控制能力，淡化負面情緒對自身的影響，同時針對患者的不同狀況制訂個體化運動治療方案，提高機體的免疫力，減少多種疾病的發生，對改善患者的血小板聚集率、心率變異性有重要意義［22］。

綜上所述，雙心醫學模式治療急性心肌梗死合并心理障礙的療效顯著，可明顯改善患者的心理障礙和心功能，促進患者康復。