兒童營養狀態指標與反復呼吸道感染的危險因素分析

馬科，寇艷，盧蓉，李元霞，楊茜

(延安大學附屬醫院兒科，陜西 延安716000)

反復呼吸道感染(recurrent respiratory tract infection，RRTI)是兒童常見疾病，多見于2～6歲兒童，好發于春、冬兩季［1］，可能由呼吸系統結構、功能及環境等因素或潛在肺部疾病引起［2］。研究表明，早期呼吸道感染可導致氣道高反應性及阻塞，影響兒童后期及成年后肺功能［3］。約30%的呼吸道感染兒童合并RRTI，且隨著抗生素濫用、耐藥菌增加及環境污染等現象的增多，RRTI的發病率呈逐年上升趨勢［4］。而RRTI遷延不愈可發展為呼吸衰竭、重癥腦炎等［1，5］，給患兒帶來巨大痛苦，因此早期評估RRTI危險因素并積極干預對治療及改善患兒預后具有重要意義［6］。目前關于RRTI的病因及發病機制尚未完全明確，可能與環境因素、先天性免疫功能障礙及營養狀況等有關［7－8］，而營養狀態作為相對可控因素，是RRTI研究及干預的熱點。但目前關于營養狀態與RRTI的研究多針對維生素或免疫球蛋白進行［9－10］，關于患兒營養狀態指標的研究較少。本研究旨在分析兒童常見營養狀態指標與RRTI危險因素的關系，以早期預防、干預RRTI。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年7月至2019年7月就診于延安大學附屬醫院、子長縣人民醫院、吳起縣中醫院等延安市縣級及以上共16家醫院的1 500例RRTI患兒作為研究對象，選取同期常規體檢兒童1 000例作為對照組。納入標準:①符合《反復呼吸道感染臨床診治路徑》［11］中的RRTI診斷標準;②年齡3～6歲;③臨床資料完整。排除標準:①合并哮喘等其他氣管及肺部疾病;②合并先天性心臟畸形;③合并異物吸入者。

1.2 方法 參照影響RRTI的因素并結合臨床經驗，自制調查量表，內容包括臨床常用營養學指標及可能導致兒童營養不良的危險因素，如年齡、飲食等，由就診醫院兒科醫師在就診過程中采取面對面的方式進行調查，收集資料。①一般資料:測量兒童身高、體重，結合年齡，計算身高別體重Z評分(weight for height Z score，WHZ)、年齡別身高Z評分(height for age Z score，HAZ)及年齡別體重Z評分(weight for age Z score，WAZ)以評估營養狀況，Z＜－2表示營養狀況不良［12］。②礦物質:采用原子吸收光譜分析法檢測兒童鈣、鐵、鋅、銅、鎂水平。③總蛋白及白蛋白:采用美國貝克曼庫爾特AU5800全自動生化分析儀檢測總蛋白及白蛋白水平。④Ig:采用免疫透射比濁法檢測兒童血清IgA、IgM及IgG水平。⑤維生素:采用高效液相色譜技術檢測兒童維生素A、維生素B1、維生素B2、維生素E及維生素K水平，采用放射免疫法檢測維生素B6、維生素B12水平，采用亞鐵嗪分光光度法測定維生素C水平，采用化學發光免疫技術測定維生素D水平。⑥血紅蛋白(hemoglobin，Hb):采用美國貝克曼庫爾特DxH800血細胞分析儀檢測Hb。

1.3 統計學方法 采用SPSS 22.0統計學軟件進行數據處理，服從正態分布的計量資料用均數±標準差(ˉx±s)表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗;計數資料比較采用χ2檢驗;采用多因素Logistic回歸模型進行危險因素分析，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組兒童一般資料的比較 RRTI組WHZ＜－2、HAZ＜－2、WAZ＜－2、早產比例高于對照組，出生體重、母乳喂養比例、平均果蔬量＞250 g/d及平均戶外活動時間＞5 h/周的比例低于對照組(P＜0.05);兩組性別、年齡、出生方式比較差異無統計學意義(P＞0.05)。見表1。

表1 兩組兒童一般資料的比較

2.2 兩組兒童營養狀態指標的比較 RRTI組鈣、鐵、鋅、白蛋白、IgA、IgM、IgG、維生素A、維生素D、Hb水平均明顯低于對照組(P＜0.05)，兩組鎂、銅、總蛋白、維生素B1、維生素B2、維生素B6、維生素B12、維生素C、維生素E、維生素K水平比較差異無統計學意義(P＞0.05)。見表2。

表2 兩組兒童營養狀態指標的比較 (ˉx±s)

2.3 影響RRTI的多因素Logistic回歸分析 將上述單因素分析差異有統計學意義的指標作為自變量［分類變量賦值:WHZ＜－2(是=1，否=0)、HAZ＜－2(是=1，否=0)、WAZ＜－2(是=1，否=0)、早產(是=1，否=0)、喂養方式(母乳=1，非母乳=0)、平均果蔬量(＞250 g/d=1，≤250 g/d=0)、戶外活動時間(＞5 h/周=1，≤5 h/周=0)］，兒童是否為RRTI患兒為因變量(是=1，否=0)進行多因素Logistic回歸分析。結果顯示，低出生時體重、鈣、鐵、鋅、白蛋白、IgA、IgM、IgG、維生素A、維生素D及Hb水平，WAZ≥－2、早產、非母乳喂養、平均果蔬量(≤250 g/d)、平均戶外活動時間(≤5 h/周)是RRTI的獨立危險因素(P＜0.05)。見表3。

表3 影響RRTI的多因素Logistic回歸分析

3 討 論

RRTI的發生、發展系由多種因素共同作用所致，而營養狀態作為相對容易控制的因素，在臨床干預、治療RRTI等方面具有重要意義［13－16］。營養物質是人體從食物中獲取用以維持生命活動的重要物質，食物經消化、吸收代謝成維持生命活動的物質即為營養素，包括蛋白質、礦物質及維生素等。兒童是生長、發育的相對高峰時期，充足的營養供給具有重要意義，若因嬰幼兒母乳不足、輔食不當等導致兒童處于營養不良狀態，使患兒免疫功能發育欠佳，較其他兒童更易罹患感染等疾病。

兒童的生長發育情況可在一定程度反映兒童的營養狀態，而營養狀態較差會進一步對兒童的生長發育造成不良影響，形成惡性循環。此外，營養狀態較差可降低兒童免疫功能，使其罹患RRTI的風險增加［17］。本研究結果顯示，低出生時體重、WAZ≥－2、早產、非母乳喂養、平均果蔬量(≤250 g/d)、平均戶外活動時間(≤5 h/周)是RRTI的獨立危險因素(P＜0.05)。其中出生體重、WAZ是反映兒童營養狀態的有效指標，提示營養狀態良好是避免RRTI的有利因素。母乳喂養、高果蔬攝入及戶外活動時間則為兒童生長發育提供物質基礎，而對于早產兒，其出生時營養狀態較差，加之器官功能發育不良，后天營養吸收較差，亦使兒童發生RRTI的風險升高。微量元素在生命活動中具有轉換物質及能量交流的作用，并參與多種蛋白質構成。鈣可參與骨骼肌收縮、蛋白質合成等生命活動過程。此外，鈣還可增強氣管上皮細胞的動力，上皮細胞中巨噬細胞的吞噬能力，以及氣管、支氣管對抗疾病的能力。鈣缺乏時，患兒體內的蛋白質合成、細胞組織功能及機體的免疫功能會隨之降低，其支氣管上皮的蠕動及吞噬能力亦會下降，患兒更易患呼吸道感染，而免疫功能的降低會使其病程遷延難愈，進展為RRTI。鐵是Hb的主要原料，當鐵含量降低時，Hb生成受損，誘發貧血，機體免疫功能降低。此外，缺鐵還可影響白細胞介素－4活性，抑制T淋巴細胞活性，促進B淋巴細胞成熟，降低患者的細胞及體液免疫功能。而機體缺鐵會影響各種酶的生物活性，影響機體代謝，抑制T細胞功能，降低中性粒細胞的殺菌能力，使機體免疫力下降，更易患RRTI［18］。鋅能參與酶的合成、活化及代謝，在外周淋巴細胞分裂、再生過程中具有一定作用;而鋅缺乏可使患者體內的胸腺萎縮，淋巴細胞數量下降，活性降低，體液及細胞免疫功能受損。此外，機體缺鋅還會加速胸腺細胞凋亡，使機體免疫力下降，損傷呼吸黏膜上皮細胞，引起呼吸道感染。本研究結果顯示，鈣、鐵、鋅等微量元素缺乏為RRTI的獨立危險因素(P＜0.05)。楊劍敏等［19］研究結果顯示微量元素缺乏可能與患兒母乳喂養、飲食結構等因素相關。此外，有研究表明，微量元素缺乏程度隨病情嚴重程度的增加而加重［18］。

IgA、IgM及IgG為特異性體液免疫的主要球蛋白，能抑制病原體增殖。本研究結果顯示，兒童體內的IgA、M及G水平降低是RRTI的獨立危險因素(P＜0.05)。楊劍敏等［19］研究顯示，患兒體內的鈣、鐵、鋅水平與IgA、IgM及IgG水平呈正相關，當鈣、鐵、鋅等微量元素缺乏時，其能抑制IgA、IgM及IgG合成從而降低患者的體液免疫，影響患兒免疫功能，引起RRTI。此外，患兒體內Ig缺乏時，機體免疫功能低下，當致病抗原反復刺激時會進一步消耗Ig，形成惡性循環。白蛋白由肝臟合成，與免疫功能相關［20］。本研究中低白蛋白水平是RRTI的獨立危險因素，提示免疫功能相對較差的兒童更易出現RRTI。有研究證實，人血白蛋白中的硫氨基可根據氧化還原狀態介導炎癥細胞主要信號調節，從而達到減輕炎癥反應的目的［21］。此外，人血白蛋白還能夠影響核因子κB活化，起到抑制炎癥反應的作用。而低白蛋白血癥兒童對炎癥的反應能力下降，更易發生RRTI。

維生素A是維持免疫及生殖功能正常的必需營養素，能減少肺病發生［22］。其缺乏可損傷上皮組織的完整性，使抵抗外源感染的第一道屏障功能降低，還可影響免疫系統，使免疫功能下降［23］。維生素D可調節細胞、機體免疫功能，對哮喘具有一定療效［24］，維生素D缺乏會使患者的免疫功能下降。故維生素A、D缺乏可使兒童生長發育停滯，導致其免疫功能不成熟，進一步降低免疫功能，形成惡性循環。王未等［25］發現，補充維生素A、D可降低RRTI患兒呼吸道感染的發生率，提示維生素A、D在RRTI中具有一定影響。本研究證實RRTI與維生素A、D水平相關，而上述營養學的指標缺乏，可能與兒童出生時營養不良、早產及維生素攝入及戶外活動較少等因素相關。

綜上所述，RRTI患兒體內微量元素、Ig及維生素A、D水平均明顯低于同年齡段正常兒童，提示患兒體內營養狀態相對較差，故臨床治療除常規抗感染對癥治療外，還應均衡患兒飲食營養及戶外活動等，以降低患兒RRTI的發生風險。但本研究仍存在一定不足，僅對本地患兒進行研究，對于地理條件不同患兒是否有差異并未探及;其次，未對干預后的患兒進行進一步分析、研究，且RRTI又分為反復上、下呼吸道感染，兩者間是否存在差異尚不明確，應進一步探索。