超聲及MRI對不同類型胎盤植入檢查的研究進(jìn)展

李彥君

（長治醫(yī)學(xué)院研究生院 山西 長治 046000）

胎盤植入性疾病（Placenta Accreta Spectrum Disorders,PAS）是指胎盤絨毛穿入或穿透子宮肌層的一組疾病，會引起產(chǎn)后出血、失血性休克、繼發(fā)感染、水電解質(zhì)紊亂、多器官功能衰竭、盆腔臟器損傷，嚴(yán)重時(shí)導(dǎo)致產(chǎn)婦及新生兒死亡，是產(chǎn)科嚴(yán)重的并發(fā)癥之一[1]。剖宮產(chǎn)史以及合并前置胎盤是胎盤植入最常見的高危因素[2],且隨著剖宮產(chǎn)次數(shù)的增加，胎盤植入的發(fā)病率逐漸提高[3]。近年來，我國胎盤植入發(fā)病率逐年增加，近期一項(xiàng)關(guān)于中國大陸胎盤植入發(fā)病率的薈萃分析指出，胎盤植入性疾病在中國大陸的發(fā)病率約為0.50%，接近美國的2.5倍，同時(shí)，世界衛(wèi)生組織的全球調(diào)查報(bào)告顯示，我國剖宮產(chǎn)率高達(dá)46.2%，這一情況隨著二胎政策的全面開放還會持續(xù)上升[4]。

2018年國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（FIGO）發(fā)表的PAS指南中指出，約有二分之一到三分之二的患者未能在分娩前確診[5]，而產(chǎn)前評估胎盤植入的程度至關(guān)重要，其可以有效減少產(chǎn)婦的死亡率[6]。超聲與MRI是診斷胎盤植入的兩種常用影像學(xué)方法，超聲相對于MRI擁有價(jià)格優(yōu)勢，常作為胎盤植入的首選檢查方式，MRI主要用于評估后壁胎盤植入、胎盤侵入子宮肌層的深度、宮旁組織和膀胱受累程度[7-8]。本文就超聲和MRI對胎盤植入分型的現(xiàn)狀及進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1.1 病理分型

2018年，F(xiàn)IGO對PAS的基本分型及其術(shù)語做出了規(guī)范化的定義，根據(jù)胎盤絨毛侵犯子宮壁深度的差異，分為胎盤粘連（placenta accreta）：胎盤絨毛異常黏附于子宮肌層；胎盤植入（placenta increta）：胎盤絨毛侵犯子宮肌層，但未完全穿透子宮肌層；胎盤穿透（placenta percreta）：胎盤絨毛侵犯子宮壁全層，包括子宮漿膜層，有時(shí)侵犯鄰近盆腔器官，常見于直腸和膀胱。其中胎盤植入和胎盤穿透又被稱為侵襲性胎盤植入（invasive placentation）。

1.2 臨床分型

臨床分型主要依據(jù)術(shù)中所見。1級，胎盤粘連：經(jīng)陰道分娩時(shí)嘗試手工分離胎盤會導(dǎo)致著床部位大出血，剖腹產(chǎn)手術(shù)時(shí)，胎盤著床部位無局限性隆起，未見胎盤組織侵入子宮表面，未見或極少見新生血管；2級，胎盤植入：剖腹產(chǎn)手術(shù)時(shí)，胎盤著床部位局限性隆起，可見大量迂曲血管，未見胎盤組織穿透子宮漿膜。3級，胎盤穿透：剖腹產(chǎn)手術(shù)時(shí)，子宮漿膜面顏色異常，可見胎盤組織侵及子宮表面[10]。

1.PAS的分型標(biāo)準(zhǔn)

PAS患者的臨床癥狀和體征在分娩前較為少見，診斷主要依據(jù)高危因素、癥狀、體征及輔助檢查，最終確診需要根據(jù)手術(shù)中或分娩時(shí)所見，金標(biāo)準(zhǔn)是組織病理學(xué)檢驗(yàn)結(jié)果[9]。

2.PAS的超聲檢查

2.1 檢查方法

超聲檢查簡單無創(chuàng)、經(jīng)濟(jì)實(shí)惠，常作為臨床診斷胎盤植入的首選檢查方法。孕婦取仰臥位或側(cè)臥位，多采用經(jīng)腹和經(jīng)陰道超聲檢查結(jié)合的方式。膀胱充盈（約200～300 mL）至關(guān)重要，充盈的膀胱對可以清楚顯示子宮下段，經(jīng)腹探查主要觀察胎盤的位置、胎盤實(shí)質(zhì)內(nèi)回聲，以及胎盤后間隙，但應(yīng)注意探頭加壓大小，過度的壓力會導(dǎo)致胎盤后透明區(qū)域消失，這是PAS的一個(gè)重要征象[5]。對于附著于子宮下段的胎盤，經(jīng)陰道超聲檢查方式可了解子宮頸管、子宮頸內(nèi)口的情況，也可評估子宮壁下段與膀胱的界限[11]。檢查過程中應(yīng)用彩色多普勒超聲，有助于觀察胎盤內(nèi)及子宮肌層血流信號[12]。

2.2 超聲分型標(biāo)準(zhǔn)

目前國內(nèi)外諸多學(xué)者，為對PAS進(jìn)行分型診斷，制定了不同的超聲評分表。種軼文等[13]分析分娩前PAS患者的超聲影像學(xué)特點(diǎn)，按照胎盤位置、胎盤厚度、胎盤后低回聲帶是否消失、膀胱線是否連續(xù)、胎盤陷窩性狀、胎盤基底部血流信號、宮頸形態(tài)是否完整、宮頸是否存在血竇，以及剖宮產(chǎn)史這9個(gè)項(xiàng)目進(jìn)行評分。付吉鶴等[14]使用了改良超聲評分表，考慮到孕婦既往史的診斷價(jià)值，納入了子宮發(fā)育不良史、宮腔操作史兩項(xiàng)指標(biāo)。郭俏等[15]將胎盤內(nèi)漩渦數(shù)目、最大漩渦大小納入評分標(biāo)準(zhǔn)。Valentina等[16]將胎盤漩渦、胎盤后低回聲帶、子宮肌層變薄、膀胱壁連續(xù)性、局灶性外生性腫塊和/或胎盤隆起、子宮膀胱的血管增多、剖腹產(chǎn)病史、胎盤和子宮頸的關(guān)系、胎盤基底部血管增多、胎盤子宮間隙滋養(yǎng)血管十項(xiàng)納入評分標(biāo)準(zhǔn)。

3.PAS的MRI檢查

3.1 檢查方法

相較于超聲，MRI擁有更高的軟組織分辨率，可以提供子宮及周圍器官的全景顯示，不會受到胎盤位置的影響，同時(shí)可以評估胎盤入侵子宮肌層的程度和超出漿膜面的范圍。在MRI掃描過程中，應(yīng)當(dāng)盡量減少掃描時(shí)間以降低胎兒和母體運(yùn)動的影響，可以采用仰臥位或側(cè)臥位的掃描體位[17]。運(yùn)用不同掃描序列對病灶進(jìn)行綜合觀察是MRI的優(yōu)勢之一，對于PAS, T2WI序列是觀察胎盤最重要的序列，快速序列也被廣泛應(yīng)用。梁娜等[18]分析了2D-FIESTA序列與SSFSE序列診斷PAS的價(jià)值，結(jié)果表明2D-FIESTA序列用于重點(diǎn)觀察PAS的直接征象，SSFSE序列用對于PAS的間接征象觀察更有優(yōu)勢。同時(shí)，磁共振彌散加權(quán)成像（DWI）在PAS的應(yīng)用近年來也被廣泛研究。Bhagya等[19]研究表明，DWI序列相較于傳統(tǒng)T2序列，在觀察胎盤-子宮交界面上更具有優(yōu)勢。龔曉萍等[20]研究表明，觀察不同類型胎盤植入患者的DWI序列，植入部分ADC值明顯高于非植入部分。

3.2 MRI表現(xiàn)及分型

目前關(guān)于各型胎盤植入的MRI征象尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。2020年，腹部放射學(xué)會（SAR）和歐洲泌尿生殖放射學(xué)會（ESUR）聯(lián)合發(fā)表指南，旨在規(guī)范PAS的MRI征象描述（見表1）。胎盤內(nèi)T2暗帶是診斷PAS最敏感的MRI征象，其診斷胎盤粘連、胎盤植入、胎盤穿透的敏感性分別為89.7%，89.7%和82.6%，但特異度較低，分別為49.5%，63.4%和58.5%；胎盤/子宮下段膨出是診斷子宮肌層受侵的有用指標(biāo)，其診斷胎盤植入和胎盤穿透的敏感性分別為76.7%和62.5%；子宮肌層變薄是胎盤粘連的早期征象，其診斷的敏感度和特異度分別為63.6%和72.2%，診斷胎盤植入和胎盤穿透的敏感度和特異度分別為67.9%、77.5%和78.6%、70.2%，其敏感性較低可能與孕中晚期子宮肌層生理性變薄有關(guān)。有一項(xiàng)薈萃分析表示，局灶性外生性腫塊與胎盤穿透有很高的相關(guān)性[21]。Brown[22]研究了PAS的7個(gè)MRI征象，其中胎盤內(nèi)較粗的T2暗帶形成的“隱窩征”，這是一種侵襲性胎盤植入的特征性表現(xiàn)。同時(shí)，多種征象聯(lián)合診斷能提高分型的敏感性和特異性。Pizzi等[23]的研究提到，當(dāng)“滲漏征”（直接侵犯膀胱直腸）和胎盤內(nèi)迂曲血管影（擴(kuò)張血管＞6 mm）同時(shí)出現(xiàn)時(shí)，診斷侵襲性胎盤植入具有較高的敏感性和特異性。梁娜等[24]的研究表明，胎盤粘連的判斷依靠胎盤-子宮結(jié)合帶的改變，胎盤植入的診斷只要子宮肌層內(nèi)見到胎盤組織就能明確，胎盤穿透的診斷具有一定的特征性，當(dāng)發(fā)現(xiàn)胎盤穿透子宮壁即可明確診斷。

表1 PAS的MRI征象標(biāo)準(zhǔn)化描述

4.小結(jié)與展望

由于MRI對檢查費(fèi)用和設(shè)備的要求高于超聲，目前并不作為診斷PAS的首選檢查方式，但在成像方面，MRI擁有更高的軟組織分辨率，便于觀察胎盤植入的程度，同時(shí)，依靠多切面、多序列成像方式可以減輕胎兒運(yùn)動和胎盤位置的影響。關(guān)于PAS的分型診斷，兩種檢查方式均無國際通用標(biāo)準(zhǔn)，多采用較為認(rèn)可的征象進(jìn)行評估，最終結(jié)果取決于手術(shù)或病理學(xué)金標(biāo)準(zhǔn)。目前大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，MRI和超聲對胎盤粘連的診斷價(jià)值相同，而陳芳等[25]提到，MRI診斷胎盤粘連的敏感度和特異度高于超聲，這可能是由于患者肥胖、腹部氣體干擾、胎盤位于后壁等因素增加了超聲診斷的難度。近期一項(xiàng)涉及23項(xiàng)研究，共計(jì)3 707例懷疑侵襲性胎盤植入孕婦超聲表現(xiàn)的薈萃分析顯示[26]，超聲診斷侵襲性胎盤植入的靈敏度和特異度分別為90.72%和96.94%。另一項(xiàng)關(guān)于MRI診斷侵襲性胎盤植入的薈萃分析[27]，共涉及18項(xiàng)研究，1 010位孕婦。其結(jié)果表明，MRI診斷侵襲性胎盤植入的靈敏度和特異度分別為94.4%和84.0%。由此可見，兩種方式診斷PAS沒有明顯區(qū)別，對于超聲難以診斷的病例，進(jìn)一步MRI檢查可以提供更多的信息，也有不少研究表明[28]，超聲與MRI聯(lián)合應(yīng)用可以進(jìn)一步提高診斷的準(zhǔn)確性。

綜上所述，隨著兩種檢查方式對PAS分型診斷標(biāo)準(zhǔn)的逐步完善，產(chǎn)前通過影像學(xué)方法預(yù)測胎盤植入類型也將更加準(zhǔn)確，以便選擇更好的手術(shù)方式，為胎盤植入孕婦提供精確的診療服務(wù)。