CRP、PCT、CRP/PCT比值在成人肺炎支原體肺炎、細菌性肺炎中的變化及意義

陳海龍，熊 凱，陸友金，楊 進

(安徽醫科大學第二附屬醫院呼吸與危重癥醫學科，安徽 合肥 230601)

肺炎支原體肺炎(MPP)是由肺炎支原體感染所致的呼吸道感染性疾病，兒童為高發群體，約占兒童社區獲得性肺炎(CAP)的10%～40%[1]。近年，MPP在成人CAP中占比逐漸增加，且在20～30歲的青年人肺炎中占比最高，并隨年齡增加占比逐漸降低[2-3]。MP缺乏細胞壁，是現存最小的原核致病微生物，故類似于-內酰胺類作用于細胞壁的抗菌藥物對其無效，治療還需依靠大環內酯類、喹諾酮類或四環素類藥物[1，4]。MPP與細菌性肺炎起病初起癥狀相似，鑒別診斷有一定困難。同時，盡管有詳盡的病原學檢測方法，大多數CAP患者致病菌仍是未知的[5]，故對CAP患者進行精準治療具有一定難度。本研究通過回顧分析2018年8月至2020年6月間于我科就診的156例CAP患者的臨床資料，探討PCT、CRP及CRP/PCT比值等檢查指標、臨床表現在MPP和細菌性肺炎患者中的水平變化，并進一步分析其臨床意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018年8月至2020年6月間入住我科的156例成人CAP患者，其中MPP組66例，年齡18～78歲；細菌性肺炎組90例，年齡18～98歲。所有患者符合中國成人CAP診斷與治療指南2016年版中CAP的診斷標準[6]。(1)MPP組納入標準：肺炎支原體抗體免疫球蛋白M(IgM)滴度≥1：160陽性或雙份血清抗體4倍以上升高，以及出現相應的癥狀、體征，大環內酯類或喹諾酮類藥物治療有效。排除標準：病原學檢測細菌陽性及根據影像學、癥狀疑似合并細菌感染。(2)細菌性肺炎組納入標準：病原學檢測細菌陽性或典型影像學特征、出現相應的癥狀、體征，抗菌藥物治療有效。(3)兩組共同排除標準：年齡<18周歲；疑似病毒性肺炎、真菌感染或結核以及混合感染；入院前已行抗菌藥物治療；合并血液系統疾病、免疫系統疾病及肝腎功能損傷。

1.2 研究方法收集記錄納入患者入院時的臨床癥狀：咳嗽、咳痰、胸悶、肌痛、頭痛；生命體征：最高體溫、氧飽和度、心率、收縮壓，X線表現：浸潤實變、小葉中心分布、磨玻璃影、積液，實驗室檢查結果：白細胞計數(WBC)、中性粒細胞計數、中性粒細胞百分比、PCT、CRP，并計算CRP/PCT比值(mg/μg)。

1.3 統計學方法應用統計軟件SPSS 26.0進行數據分析，計量資料符合正態分布者以“均數±標準差”，組間比較采用t檢驗；計量資料不符合正態分布，使用中位數(四分位數)[M(QL，QU)]表示，組間比較采用非參數秩和檢驗。計數資料采用(n)表示，兩組間比較采用卡方檢驗。分別繪制CRP、PCT、CRP/PCT預測MPP診斷的ROC曲線，并計算AUC，組間AUC比較采用非參數檢驗。P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料和實驗室檢查結果比較MPP組患者年齡顯著小于細菌性肺炎組(P<0.05)；細菌性肺炎組發生咳痰、胸悶的比例高于MPP組，而癥狀表現為干咳、肌痛的患者比例低于MPP組，差異具有統計學意義(P<0.05)。兩組表現頭痛的患者比例無明顯差異(P>0.05)；與細菌性肺炎組患者胸部CT表現相比較，MPP組較少出現浸潤實變及胸腔積液而較多表現為小葉中心分布病灶及磨玻璃影，差異均具有統計學意義(P<0.05)。細菌性肺炎組患者白細胞計數、中性粒細胞計數、中性粒細胞百分比、CRP、PCT均高于MPP組，差異具有統計學意義(P<0.05)；MPP組CRP/PCT比值高于細菌性肺炎組，差異具有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組一般資料和實驗室檢查結果比較

表1續表

2.2 CRP、PCT及CRP/PCT比值預測MPP的價值繪制ROC曲線，見圖1。應用約登指數確定CRP、PCT及CRP/PCT比值的最佳截斷值并列出其對應的預測MPP靈敏度與特異度，CRP及PCT預測MPP具有較高的靈敏度而特異度較低，CRP/PCT預測MPP的靈敏度略低于CRP及PCT而特異度高于CRP及PCT，見表2。PCT、CRP/PCT比值預測MPP的AUC值大于CRP的AUC值，差異具有統計學意義；PCT與CRP/PCT比值預測MPP的AUC值無明顯差異，見表3。

圖1 CRP、PCT及CRP/PCT比值預測MPP的ROC曲線

表2 各參數預測MPP的AUC值、靈敏度及特異度比較

表3 各參數預測MPP的組間AUC值比較

3 討論

肺炎支原體是現存最小的原核致病微生物，革蘭染色陰性，電鏡下形態結構不對稱，一端向外延伸的細胞膜形成黏附細胞器，附著于呼吸道上皮[1]。MPP好發于兒童，40歲以上者罕見發病[7]，近年來MPP在CAP中占比越來越高，成人MPP比例逐漸升。由于肺炎支原體不具有細胞壁這一特性，導致作用于細胞壁的β-內酰胺類抗菌藥物對其無效，治療仍需大環內酯類、喹諾酮類或四環素類藥物[4]，故MPP對早期明確診斷提出了較高的要求。然而，盡管有較詳盡的病原學檢測手段，仍有大部分CAP患者病原體無法得以明確[5]，依靠臨床醫生的經驗進行抗菌藥物治療。本研究比較MPP組及細菌性肺炎組患者的臨床癥狀、肺部影像學、PCT、CRP、CRP/PCT比值等指標，并探討其對成人MPP的診斷和預測價值，旨在幫助提高成人MPP早期診斷的準確性，用以指導抗菌藥物精準應用。

與細菌性肺炎比較，成人MPP患者年齡通常較年輕，本研究中患者發病年齡中位數為31.5歲，主要集中在25.75～47.25歲。在癥狀表現中，無痰干咳和肌炎是MPP的標志，雖然本研究顯示MPP組表現出干咳、肌痛、頭痛的患者比例高于細菌性肺炎組，但上述表現的患者在MPP組內占比并不顯著，僅依靠臨床癥狀鑒別MPP與細菌性肺炎并不可靠。與此同時，最高體溫、氧飽和度等生命體征也不具有良好的鑒別價值。

相關研究表明，MPP患者胸部CT具有特征性表現，常常表現為小葉中心分布的結節狀或小斑片狀陰影、邊緣不清的磨玻璃影，部分患者可進展為大片實變影，大部分患者合并支氣管管壁增厚、可見樹芽征，少見胸腔積液及空洞表現[8-9]。值得注意的是，Reittner等[10]通過研究114例肺炎的HRCT表現得出結論，若患者胸部CT同時出現磨玻璃影及小葉中心結節對診斷MPP具有提示作用。本研究發現，MPP患者胸部影像學表現為磨玻璃影病灶和小葉中心分布病灶者占分別比約為80%和70%，明顯高于細菌性肺炎組，而較少表現為浸潤實變且無患者出現胸腔積液表現，與既往相關研究相符合。故特征性的胸部CT表現對成人MPP診斷具有一定指導意義。

在臨床工作中，PCT、CRP、WBC等實驗室檢查指標常應用于感染性疾病的診斷和病情預測。PCT是降鈣素的前體物質，降鈣素參與機體內鈣磷調節并維持其穩態，PCT與CRP、WBC和中性粒細胞廣泛地應用于區分細菌和病毒感染[11]，在呼吸系統感染中PCT被認為鑒別細菌性肺炎最重要的標志物[12]。雖然許多研究已經證明，降鈣素原PCT在典型細菌與病毒性肺炎的鑒別中具有良好的作用，但在非典型細菌如肺炎支原體與典型細菌的鑒別仍然很困難[13-14]。本研究中結果顯示，MPP組血清PCT水平低于細菌性肺炎組，表明與細菌比較肺炎支原體引起機體炎性反應較低。ROC曲線分析顯示，PCT預測MPP的AUC值為0.86，靈敏度與特異度分別為100%和55.6%。CRP是發生炎癥的機體的血清出現的由肝臟合成的急性時相反應蛋白，其水平升高時提示發生了炎癥反應，是反應機體炎性反應的一種非特異性標志物。CRP可激活機體中的補體，進而增強吞噬細胞的作用，清除致病微生物以保護機體組織[15-16]。本研究中結果顯示，MPP組血清CRP水平低于細菌性肺炎組，亦表明與細菌比較肺炎支原體引起全身炎癥反應較輕。ROC曲線分析顯示，CRP預測MPP的AUC值為0.64，靈敏度與特異度分別為87.9%和43.3%，均低于PCT對MPP的預測價值。本研究繼續將CRP與PCT比值(mg/ug)進行分析，結果顯示MPP組CRP/PCT比值高于細菌性肺炎組。ROC曲線分析顯示，CRP/PCT比值預測MPP的AUC值為0.89，靈敏度與特異度分別為86.4%和86.7%，其靈敏度略低于CRP及PCT對MPP的預測靈敏度，而特異度明顯高于CRP及PCT對MPP的預測特異度。將各參數預測MPP的AUC比較發現，PCT、CRP/PCT比值預測MPP的AUC值大于CRP的AUC值，PCT與CRP/PCT比值預測MPP的AUC值無明顯差異。綜上，PCT與CRP/PCT比值對MPP預測價值相仿，優于CRP對MPP預測價值。

因MPP與細菌性肺炎治療方案存在差異，故對MPP進行早期診斷和鑒別具有必要性。本研究發現，兩組患者中CRP、PCT、CRP/PCT比值具有顯著差異，ROC曲線證明其在MPP與細菌性肺炎中的鑒別價值。上述檢查指標結合臨床特征以及影像學特征表現可在MPP及細菌性肺炎的早期鑒別中發揮重要作用。