ICU護士對急性呼吸窘迫綜合征機械通氣肺保護通氣策略的認知現狀

高磊青，鄭微艷，陸曄峰，吳申慧

上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院，上海200127

急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome,ARDS）是一種急性、彌漫性的肺損傷，為常見的呼吸危重癥之一。重癥監護病房（intensive care unit，ICU）的ARDS病人的病死率為40%～50%[1-3]，機械通氣是救治ARDS病人的關鍵醫療措施。多項臨床隨機對照試驗（randomized controlled trial，RCT）發現，常規通氣策略會導致ARDS病人正常通氣肺組織過度牽張，從而增加呼吸機相關肺損傷的發生風險[4-6]。小潮氣量（4～8 mL/kg）、相對高的呼氣末正壓通氣(positive end expiratory pressure，PEEP)且控制平臺壓＜30 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa）的肺保護通氣策略[7]能顯著降低ARDS病人氣壓傷發生率和ICU病死率。歐美發達國家配備較多的呼吸治療師負責機械通氣、肺康復等呼吸治療工作，而國內呼吸機治療師尚未普及。北京朝陽醫院李潔等[8]調查顯示，在北京46所醫院72個ICU中，只有7個ICU配備呼吸治療師且呼吸治療師人數僅為18人。由于缺乏專業培訓的呼吸治療師，ARDS機械通氣病人呼吸機參數的選擇和調節主要由醫生負責，但是ARDS機械通氣病人呼吸功能臨床觀察和肺保護通氣策略的落實主要依靠ICU護士。護士觀察的準確性、及時性對病人安全有重要作用。認知和依從性是標準落實的重要影響因素[9-14]，針對影響因素制定相應的干預策略能有效提高依從性，促進病人康復。目前，國內外尚未查詢到有關ICU護士對ARDS肺保護通氣策略認知及依從性的研究報道。本研究旨在了解ICU護士對ARDS機械通氣肺保護通氣策略的認知現狀，分析其影響因素，為進一步研究提供參考依據。

1 對象與方法

1.1 調查對象 采取分層抽樣法選取上海市10家三級綜合性醫院的302名ICU護士為研究對象。納入標準：①同意參加研究；②工作年限≥1年的注冊護士；③具有有創呼吸機使用經驗。排除標準：①進修護士；②心臟監護室護士；③兒科監護室護士；④因病假、事假或外出進修、學習無法參與調查者。

1.2 研究設計 采用描述性研究設計中的調查研究方法。根據2011年歐洲重癥醫學學會提出的柏林定義，ARDS診斷標準為：急性發病病人，氧合指數（動脈血 氧 分 壓/吸 氧 濃 度）＜300 m m Hg（1 m m Hg=0.133 kPa）且呼吸機應用PEEP≥5 cmH2O，胸部X線顯示雙肺斑片影，病人無充血性心力衰竭表現[2]。

1.3 研究工具 本研究采用自設問卷進行調查。問卷分為3個部分。第1部分：一般資料，包括性別、年齡、文化程度、職稱、職務、所在ICU的類型、護齡、ICU實際工作時間。第2部分：ICU護士對ARDS機械通氣肺保護通氣策略的認知自測問卷（自測題），共10題，每題按照對知識的掌握程度賦值1～10分，分數越高代表自我評定掌握程度越好，總分100分。問卷內部一致性系數為0.972。第3部分：ICU護士對ARDS機械通氣肺保護通氣策略的認知測試問卷（客觀題），共10題，每題答對得1分，答錯扣1分，答“不知道”計0分，總分10分。問卷內部一致性系數為0.856 。

1.4 資料收集方法 問卷由課題組成員發放，向調查對象講解調查目的、意義、要求、問卷的填寫方法、資料的保密性等。問卷發放采用當場發放，答完當場回收的方式，問卷填寫完畢后由研究者及一名具備資深研究經驗的副主任護師對問卷填寫內容進行審核，對于有異議的內容當場和被調查對象進行反復確認，以確保問卷調查的質量。所有問卷均為匿名、獨立填寫，填完后即可收回。本次調查共發放問卷302份，回收有效問卷302份，有效回收率為100%。

1.5 統計學方法采用SPSS 16.0 統計軟件進行分析，數據以均數、標準差、頻數表示，進行t檢驗、χ2檢驗。

2 結果

2.1 ICU護士一般資料302人中，男28人，女274人；文化程度：專科127人，本科172人，碩士3人；職稱：護士127人，護師141人，主管護師32人，副主任護師2人；職務：無246人，臨床帶教13人，護理小組長31人，護士長12人；ICU類型：綜合ICU 241人，專科ICU 61人；年齡（29.8 ±6.0 ）歲，護齡中位數4（2，9）年，ICU實際工作時間69.5 （34.0 ，92.0 ）個月。

2.2 ICU護士對ARDS機械通氣肺保護通氣策略的認知情況 自測題總分為（57.50 ±22.50 ）分，7個題目的平均得分低于6分；客觀題得分-1.50 （-4.20 ，-0.60 ）分，只有3道題均分為正分，其余均為負分，詳見表1。

表1 ICU護士對ARDS機械通氣肺保護通氣策略的認知情況 單位：分

2.3 不同特征ICU護士自測題和客觀題得分比較 （見表2）

表2 不同類別護士自測題、客觀題得分比較 單位：分

3 討論

3.1 ICU護士對ARDS機械通氣肺保護通氣策略的認知自測情況 本研究結果顯示，ICU護士對ARDS機械通氣肺保護通氣策略的認知自測總分為（57.50 ±22.50）分，其中7個項目的平均得分低于6分，3個項目達到6分及以上，只有1個項目達到7分，說明ICU護士對ARDS機械通氣肺保護通氣策略的認知情況一般，有較大提升空間。具體來看，達到6分的是“ARDS的診斷依據”和“ARDS機械通氣肺保護通氣策略吸痰要求”，達到7分的是“ARDS的定義”，說明ICU護士對于ARDS的基本定義及診斷的認知自測情況優于諸如“肺保護通氣策略潮氣量設定”等較為專業的知識的認知自測情況。提示醫院管理者應重視ICU護士群體綜合素質的培養和提升，因為該群體的認知水平直接影響ICU病人的護理質量，并最終影響病人的預后。結果顯示：不同性別、ICU類型護士自測題得分比較差異無統計學意義，不同學歷、職稱及職務ICU護士自測題得分比較差異有統計學意義。性別因素在認知自測得分方面比較雖然差異無統計學意義，但是男性得分高于女性得分，可能和男性的自信總體水平高于女性有關，與馮建英等[15]的研究結果一致。職稱、職務呈現了級別越高得分也越高的趨勢，這可能和級別相對較高的人群對于自己知識掌握程度自信度較高有關。學歷因素雖在認知方面差異有統計學意義，卻未呈現出學歷越高得分越高的趨勢。經過文獻查閱，未發現國內有文獻報道護士對ARDS機械通氣肺保護通氣策略認知的影響因素調查。筆者認為，將來的研究應擴大調查面及內容，進一步挖掘可能的影響因素，為下一步開展干預研究奠定基礎。

3.2 ICU護士對ARDS機械通氣肺保護通氣策略客觀題認知測試情況 本研究結果顯示：ICU護士對ARDS機械通氣肺保護通氣策略的客觀題實際認知測試情況得分為-1.50 （-4.20 ，-0.60 ）分，只有3道題中位得分為正分，內容分別為“有關ARDS機械通氣肺保護通氣策略模式選擇”“有關ARDS機械通氣肺保護通氣策略潮氣量設定”和“ARDS機械通氣肺保護通氣策略氣道平臺壓控制”，顯示出了答對者居多的趨勢，其余均為負分。本次調查的認知自測與認知客觀測試題內容一一對應，故能較為準確地反映出ICU護士對肺保護通氣策略認知的真實情況。認知測試部分的“ARDS機械通氣肺保護通氣策略模式選擇”“ARDS機械通氣肺保護通氣策略潮氣量設定標準”“ARDS機械通氣肺保護通氣策略氣道平臺壓控制要求”3題得分情況較好，而此3項在認知自測部分得分均低于6分；另外，自測題部分得分較高的“ARDS的定義”“ARDS的診斷依據”及“ARDS機械通氣肺保護通氣策略吸痰要求”在客觀題認知測試中得分均為負分。說明ICU護士對肺保護通氣策略的自我認知和實際認知間存在較大差異，護士自認為掌握較好的ARDS定義等實際認知情況并不樂觀。反之，護士較不自信的專業知識方面反而實際得分較高，對于此種現象，將來的研究可以開展質性訪談等，深入挖掘原因。結果顯示：不同性別、學歷、職稱、職務ICU護士實際認知測試得分比較差異無統計學意義，不同ICU類型護士實際認知測試得分比較差異有統計學意義，綜合ICU護士得分優于專科ICU，這可能于綜合ICU重癥護理相關培訓較多、內容較為豐富有關，專科ICU的知識體系相對更加專業化，管理者在強調專業知識培訓的同時可能忽略了機械通氣等重癥技術知識的培訓。有研究指出：強化培訓可顯著提升低年資護士機械通氣護理技能[17]。故建議進行ARDS機械通氣肺保護通氣策略相關知識和技能的培訓以提升ICU護士整體知識水平。

4 小結

本研究對上海市10家三級綜合性醫院的ICU護士對ARDS機械通氣肺保護通氣策略的認知情況進行了調查，發現該群體的認知較差，且自我認知與實際認知情況存在較大出入。提示在目前呼吸治療師緊缺，ARDS機械通氣病人的呼吸功能臨床觀察和肺保護通氣策略措施落實主要依靠ICU護士的情況下，應重視對該群體的針對性培訓，提高ICU護士對ARDS機械通氣肺保護通氣策略的認知程度，為降低ARDS病人病死率提供幫助。