超聲可視化針刀技術治療頸型頸椎病的臨床效果

劉 洪 張澤升 張良志 張任攀 季子謙 劉 晶 修忠標,4▲

1.福建中醫藥大學附屬人民醫院骨傷二科，福建福州 350004；2.福建省骨傷研究所，福建福州 350004；3.福建中醫藥大學中醫學院，福建福州 350122；4.中醫骨傷及運動康復教育部重點實驗室，福建福州 350122

頸型頸椎病又稱為軟組織型頸椎病，是頸椎病早中期常見的類型，臨床以頸部疼痛、酸脹、沉重等不適感為主要特征。隨著生活方式的改變，本病的發病呈現上升和年輕化趨勢[1]。目前針刀治療頸型頸椎病在臨床已廣泛應用，并取得了一定效果，但是傳統針刀操作是在“非直視”狀態下進行的，難以針對病灶點精準地徹底松解，且術中容易損傷正常組織，嚴重影響了其有效性和安全性，而肌骨超聲能夠清晰地顯示肌肉、肌腱及韌帶等各部分結構，并以此來確定病變范圍、類型和程度[2]。本課題組在前期文獻梳理中基于經筋理論闡明了頸型頸椎病“橫絡痹阻、氣血失和、經筋力學失衡”的病機特點及“針刺調氣血、解結調平衡”的治療思想，并創立針刀“解結法”[3]。基于此，本研究運用超聲可視化技術對病灶點進行精確定位后，再行針刀靶點精確“解結法”，并與傳統針刀治療比較。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究為隨機對照試驗，選取2017 年10 月—2020 年6 月福建中醫藥大學附屬人民醫院就診的頸型頸椎病患者200 例，按照隨機數字表法將其分為治療組和對照組，每組各100 例。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P ＞0.05），具有可比性。見表1。本研究經福建中醫藥大學附屬人民醫院醫學倫理委員會審核通過。

表1 兩組一般資料比較

1.2 診斷標準

符合中國康復醫學會制訂的頸型頸椎病的診斷標準[4]：①頸項強直、疼痛，可有整個肩背疼痛發僵，不能作點頭、仰頭及轉頭活動，呈斜頸姿勢。需要轉頸時，軀干必須同時轉動，可伴有頭暈的癥狀；②少數出現反射性肩臂手疼痛、脹麻，咳嗽或噴嚏時癥狀不加重；③臨床檢查示急性期頸椎活動絕對受限，頸椎旁肌、T1～T7椎旁、斜方肌、胸鎖乳頭肌、岡上肌或岡下肌有壓痛。有反復落枕病史，影像學檢查可正常或僅有生理曲度改變或輕度椎間隙狹窄，少有骨贅形成。

1.3 納入標準

①符合上述診斷標準；②年齡18～60 歲；③自愿接受分組，理解并簽署知情同意書。

1.4 排除標準

①有頸部外傷史，或伴有椎體或椎管內腫瘤、結核及嚴重骨質疏松；②妊娠、哺乳期婦女及伴有精神病；③有明顯針刺恐懼癥；④伴有嚴重的心、腦、腎及消化系統等疾病；⑤已接受其他有關治療，可能影響本研究的指標觀察。

1.5 方法

1.5.1 治療組予以超聲下引導針刀松解治療，選擇彩色多普勒超聲診斷儀（DIMENSIONAL Antares，LOGIQE9），探頭頻率為9～14 mHz。具體操作方法：患者取適宜體位，暴露治療部位后在兩側天柱次（在頸部，當寰樞椎旁，斜方肌、頸夾肌隆起處）、完骨次（在頭部，當耳后乳突下緣處）；C2、C5～C7棘突（在頸部，當第2、5、6、7 頸椎棘突頂端處）；兩側肩井次（在背部，當肩胛內上角處）、巨骨次（肩前部，當肩鎖關節處）處常規消毒并涂抹適量無菌耦合劑，采取平面內入路，選取4 號Ⅰ型針刀（北京華夏針刀醫療器械生產）自穿刺點刺入，針體與超聲束平行，超聲下實時調整針刀，使針刀在滑膜增生肥厚處、肌纖維排列紊亂、增生、肥厚處，腱端骨面毛糙、不連續處進行先縱行后橫行松解剝離。見圖1～2。每周治療1 次，連續治療2 周。

圖1 超聲引導下針刀治療

圖2 超聲引導下針刀治療圖像（箭頭示針刀）

1.5.2 對照組參照中國針灸學會針刀專業委員會制訂的《針刀醫學臨床診療與操作規范》[5]。定點、體位、刀具、針刀操作基本同治療組，區別在于“非直視”下進行操作。每周治療1 次，連續治療2 周。

1.6 觀察指標

1.6.1 疼痛評估采用視覺模擬評分法[6]（visual analogical，VAS）評估患者疼痛程度。具體方法為在白紙上畫一條長10 cm 的直線，兩端分別以“0”和“10”計數，代表無痛和劇痛，患者根據自己所感受的疼痛程度，在直線上某一點作一記號，以表示疼痛的強度，從起點至記號處的距離長度即為疼痛程度。

1.6.2 頸椎功能評估采用日本骨科學會[7]（Japanese Or thopedic Association，JOA）評分量表對運動功能（8 分），主觀感覺（6 分）和生活能力（3 分）進行評估，總分為17 分，分數越高表明患者頸椎功能越趨近正常，反之則越差。

1.6.3 頸椎曲度評估參照Borden 氏法[8]對頸椎曲度進行測量：在頸椎中立位側位X 線片上，C2齒狀突后上緣到C7椎體后下緣畫一直線記為A 線，沿頸椎椎體后緣畫一連線并擬合成一平滑的曲線記為B 線，C4椎體后緣中點到A 線的垂直距離為A、B 兩線最寬處的距離，即頸椎曲度，測量精度為0.01 mm。

1.6.4 頸肌表面肌電信號（surface electromyography，sEMG）[9]運用肌電采集系統，采集患者兩側斜方肌（取C7棘突與肩峰的中點）和胸鎖乳突肌（取乳突與其胸骨頭連線中下1/3 處）等長收縮狀態下表面肌電功率譜的中位頻率值來評價肌肉耐疲勞能力。兩側肌肉sEMG 測量結果取平均值。

在治療前和治療2 周后分別進行VAS、JOA 評分的評定；治療前和治療后3 個月進行頸椎曲度斜方肌及胸鎖乳突肌的sEMG 評定。

1.7 統計學方法

采用SPSS 21.0 對所得數據進行統計學分析，計量資料采用均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數資料采用例數表示，組間比較采用χ2檢驗。以P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療前后VAS 比較

兩組治療前VAS 比較，差異無統計學意義（P ＞0.05）。兩組治療2 周后VAS 均低于治療前，且治療組低于對照組，差異均有統計學意義（均P ＜0.05）。見表2。

表2 兩組治療前后VAS 比較（分，±s）

表2 兩組治療前后VAS 比較（分，±s）

注：VAS：視覺模擬評分

2.2 兩組治療前后JOA 評分比較

兩組治療前JOA 評分比較，差異無統計學意義（P ＞0.05）。兩組治療2 周后JOA 評分均高于治療前，且治療組高于對照組，差異均有統計學意義（均P ＜0.05）。見表3。

表3 兩組治療前后JOA 評分比較（分，±s）

表3 兩組治療前后JOA 評分比較（分，±s）

注：JOA：日本骨科學會

2.3 兩組治療前后頸椎曲度比較

兩組治療前頸椎曲度比較，差異無統計學意義（P ＞0.05）。兩組治療后3 個月頸椎曲度均高于治療前，且治療組高于對照組，差異均有統計學意義（均P ＜0.05）。見表4。

表4 兩組治療前后頸椎曲度比較（mm，±s）

表4 兩組治療前后頸椎曲度比較（mm，±s）

2.4 兩組治療前與治療后3 個月斜方肌及胸鎖乳突肌的sEMG 比較

兩組治療前斜方肌及胸鎖乳突肌的sEMG 比較，差異無統計學意義（P ＞0.05）。兩組治療3 個月后斜方肌及胸鎖乳突肌的sEMG 均高于治療前，且治療組高于對照組，差異均有統計學意義（均P ＜0.05）。見表5。

表5 兩組治療前與治療后3 個月斜方肌及胸鎖乳突肌的sEMG 比較（μV，±s）

表5 兩組治療前與治療后3 個月斜方肌及胸鎖乳突肌的sEMG 比較（μV，±s）

注：sEMG：表面肌電信號

3 討論

頸型頸椎病在中醫學中無確切對應的病名，就其臨床表現特點而言，屬于“經筋病”范疇。《素問·痿論》中有“宗筋主束骨而利關節也”，筋為頸部活動的原動力，骨為頸部的支架，經筋系統通過對骨骼的約束附在其上收縮與弛張，從而產生屈伸和旋轉運動[10]。《證治準繩》云：“頸項強急之證，多由邪客二陽經也，寒搏則筋急，風搏則筋弛。”《醫宗金鑒·正骨心法要旨》曰：“若脊筋隴起，骨縫必錯，則成傴僂之。”這導致頸部經筋氣血失和，力平衡失調。《靈樞·刺節真邪》曰：“一經上實下虛而不通者，此必有橫絡盛加于大經之上，令之不通，視而瀉之,此所謂解結也。”指明“橫絡”為基本病理產物，“解結”是關鍵治則。現代生物力學研究認為，頸部生物力學的失衡是頸型頸椎病的重要原因[11-12]。靜力性與動力性平衡共同維持著正常人的頸椎力學平衡，長期勞損、風、寒、濕刺激等引起頸部肌肉痙攣、缺血缺氧，局部肌肉粘連、攣縮，形成瘢痕，出現動力平衡失調，久之影響椎體小關節錯位、韌帶松弛，最終影響到椎間盤的退變，從而出現靜力性平衡失調[13]。綜上，中醫理論和現代生物力學理論均認為“筋骨失衡，以筋為先”是頸型頸椎病發生發展的主要機制，因此，“橫絡解結，調筋以治骨”是治療頸椎病的關鍵。經筋理論指導下的針刀循經筋病灶點進行“解結”[14]，不僅能“針刺”局部穴位，疏通經絡、暢達經筋氣血；還能針對頸部經筋病灶點，進行切割、剝離、松解，以達到“解結”目的，針對病因，改善癥狀，從而恢復頸椎生物力學平衡，以達到治療頸型頸椎病的目的。

傳統針刀是在“非直視”下進行病變部位的切割、剝離與疏通，對醫師的解剖知識和操作技術要求較高，但對病灶點位置、范圍、性質還局限于以觸診為主要依據，難以針對病灶點精準、徹底地松解，無法達到最大的療效和保證治療的安全性[15-16]。超聲具有清晰顯影、實時動態可視化的優勢，不僅可以動態觀察針刀的進針方向和松解程度，還能清晰地觀察組織結構，避開神經、血管等，有利于提高針刀靶點治療的精準性、有效性，以及此操作的安全性，同時，超聲還可以用于頸椎病的協助診斷及針刀治療前后的客觀量化評估[17]，促進針刀治療頸型頸椎病精準可視化的發展。

本研究以傳統針刀療法作為對照組，研究結果顯示，兩組治療后頸部疼痛、頸椎生理曲度和頸椎功能活動均優于治療前，差異均有統計學意義。此外，治療組在減輕頸部疼痛、改善頸部功能和調節頸椎生理曲度方面均優于對照組，差異有統計學意義。頸部肌肉耐疲勞能力對維持頸椎的穩定性具有重要作用[18]，因此解決骨骼肌緊張或痙攣狀態的問題，對頸型頸椎病的治療意義重大。肌電信號是肌肉中許多運動單元動作電位在時間與空間上的疊加，當肌肉疲勞出現時均會產生頻譜左移的現象，sEMG 的平均功率頻率能夠反映神經、肌肉的功能狀態，并以此評估肌肉的疲勞狀態，并且其在評價頸部肌肉功能方面具有效度和信度[19-21]。斜方肌與胸鎖乳突肌在頸型頸椎病發病過程中較易受累，故本研究采用sEMG 的平均功率頻率來評估患者頸部肌肉耐疲勞能力。研究結果顯示，與對照組比較，治療組頸部肌肉耐疲勞能力升高。

綜上所述，超聲引導下的可視化針刀可顯著改善頸型頸椎病患者的頸椎活動功能，減輕頸部疼痛，提高其肌肉的抗疲勞能力，從而增強頸椎的穩定性，其療效優于傳統針刀療法，值得臨床推廣。