胰腺癌腫瘤聯合動靜脈切除的手術重建方法

劉軍桂 劉翔 程波 金奎 呂偉 梁彥利 雷磊 魏偉 段偉宏

中國人民解放軍火箭軍特色醫學中心肝膽外科，北京 100088

【提要】 回顧性分析3例胰腺癌聯合血管切除并重建手術患者的臨床資料，術中出血量為4 000～8 000 ml，手術時間480～600 min。1例術后順利恢復出院，1例術后腹腔出血行介入栓塞止血后順利出院，1例術后12 d因腹腔出血而死亡，住院時間14～46 d。2例生存患者均未出現膽瘺、腸瘺等并發癥。本研究結果提示有計劃性包含動靜脈切除吻合在內的整體切除對胰腺癌患者是可行的，動脈重建材料及方法可以根據腫瘤侵犯的范圍及程度進行不同選擇。

胰腺癌是惡性程度最高的腫瘤之一，發病率和病死率逐年攀升，預后極差。手術是關鍵的治療方法，但只有15%～20%患者能夠在腫瘤發現后施行手術[1]，約80%患者確診時已屬于腫瘤晚期而不能手術切除，中位生存期5～8個月，5年生存率<5%。多數患者是由于瘤體較大或動、靜脈受侵犯，尤其是動、靜脈同時受侵犯被認為手術禁忌證所致。隨著外科技術的提高及觀念更新，在一些新藥物輔助治療下聯合動、靜脈切除的手術方式已在國際一些大的醫療中心完成[2-4]，如能獲得R0切除，中位生存期可達12～26個月，5年生存率達15%～20%[5]。本研究報道3例胰腺癌患者手術中采用不同的動、靜脈聯合切除及重建方法，總結如下。

一、臨床資料與手術方法

病例1 患者男性，55歲。因“上腹部悶脹不適1月余”入院。既往心動過速，每日口服美托洛爾12.5 mg，心率控制在正常范圍。入院體檢：上腹部輕壓痛，未觸及明顯包塊。術前實驗室檢查無明顯異常；腹部CT提示胰腺頭頸部乏血供病變，侵犯腹腔干及門靜脈(圖1)，考慮惡性可能。術前診斷：胰腺癌并肝總動脈、門靜脈受侵(T4N1M0)。

進腹后探查無轉移結節，腫瘤侵犯肝總動脈及門靜脈，采用脾動脈替代肝動脈進行吻合。首先在近脾門處切除4 cm長脾動脈(圖2)，放置鹽水備用；然后按照全胰腺切除路徑，從脾臟開始分離，向右側游離，離斷全胃，Treitz韌帶下方15 cm處離斷空腸，提至右側，游離膽囊，切斷膽總管上端；再切斷肝固有動脈起始端及肝總動脈起始端，在腸系膜上靜脈和門靜脈之間置無損傷鉗，切除這部分靜脈約4 cm，連同部分肝動脈、全胃、十二指腸、膽囊及膽管、全胰腺、脾臟、部分空腸等一并移出體外；采用降落傘法對端吻合門靜脈-腸系膜上靜脈，以預先保留的脾動脈替代肝動脈進行吻合(圖3)；最后采用child法重建消化道。術中出血量3 600 ml，手術時間560 min。

病例2 患者女性，50歲。因“上腹部疼痛不適1月余”入院。既往有慢性膽囊炎、甲亢病史，已治愈。入院體檢：上腹部壓痛，未觸及明顯包塊。術前實驗室檢查無明顯異常。腹部CT示胰腺頭頸部占位性病變，侵及肝動脈及門靜脈(圖4)。術前診斷：胰腺腫瘤并肝動脈、門靜脈受侵。

進腹后探查無轉移結節，腫瘤侵犯肝總動脈及門靜脈，采用脾動脈翻轉替代肝總動脈與肝固有動脈吻合。先切斷肝固有動脈起始端及肝總動脈起始處，近端結扎，遠端留待吻合；再將全胰腺從脾臟側開始向右側分離，切除遠端胃、膽囊及膽管、十二指腸、全胰腺、脾臟(保留脾動脈)，并在門靜脈、腸系膜上靜脈兩邊置無損傷鉗，同時切除這部分門靜脈系統，將標本移出體外；對端吻合腸系膜上靜脈與門靜脈(圖5A)；分離脾動脈，翻轉至肝固有動脈處，采用降落傘法連續吻合(圖5B)；最后采用child法重建消化道。術中出血量1 500 ml，手術時間640 min。

圖1 胰腺癌侵犯腹腔干發出的肝總動脈(1A)，侵犯門靜脈-腸系膜上靜脈(1B) 圖2 預留足夠長的脾動脈 圖3 吻合后的動脈(3A)及吻合后的動靜脈(3B) 圖4 胰腺占位伴肝動脈受累(4A)及門靜脈受累(4B) 圖5 吻合后的門靜脈(5A)及動脈(5B) 圖6 腫瘤侵犯肝動脈(6A)，侵犯門靜脈-腸系膜上靜脈(6B) 圖7 人工血管吻合后的靜脈和大隱靜脈代替吻合后的動脈

病例3 患者男性，63歲。因“上腹部不適2月余，發現胰腺占位1月”入院。既往體健。入院體檢：上腹部壓痛，未觸及明顯包塊。術前實驗室檢查無明顯異常。腹部CT示胰腺頸部乏血供占位，病變包繞腹腔干、肝動脈、脾動脈及門靜脈(圖6)。術前診斷：胰腺癌并肝動脈、腹腔干、門靜脈受侵(T4N1M0)。

進腹后探查無轉移結節，腫瘤侵犯肝動脈、門靜脈、腹腔干，采用大隱靜脈替代肝動脈吻合，人工血管替代門靜脈吻合。同上法先將肝固有動脈、肝總動脈、直至腹腔干距根部1 cm處切斷動脈系統；再從脾臟側向右分離，切除全胃、膽囊、全胰腺、脾臟、肝動脈系統，最后切斷門靜脈、腸系膜上靜脈5 cm范圍，將標本移出體外；選擇人工血管與門靜脈、腸系膜上靜脈吻合，取10 cm長大隱靜脈，遠側端與腹腔干根部吻合，近側端與肝動脈吻合(圖7)；最后采用child法重建消化道。術中出血量16 000 ml，手術時間6 600 min。

二、結果

病例1術后病理診斷為胰腺中低分化腺癌。術后出現反流性膽管炎，給予對癥處理治愈，無腸瘺、膽瘺等并發癥發生，住院20 d后出院。出院后繼續進行化療，9個月后復查發現腹腔淋巴結轉移，繼續給予全身化療，仍健在。

病例2術后病理診斷為硬化性淋巴漿細胞性胰腺炎伴炎性假瘤形成。術后20 d有腹腔出血表現，當地醫院行動脈造影，見左右肝動脈分叉處血管瘤破裂(非手術區)，行動脈栓塞止血，術后1月余恢復良好順利出院。

病例3術后病理診斷為胰腺高分化腺癌。術后1周左右生命體征不穩定，表現為肝功能異常，血壓較低，心率較快。術后8 d逐漸平穩，但術后12 d出現腹腔出血表現，家屬拒絕再次手術，死亡。

討論2015年NCCN指南對交界可切除胰腺癌的標準定義[6]包括(1)胰頭、鉤突部腫瘤的動脈條件：①實體腫瘤雖接觸肝總動脈，但不累及腹腔干或肝動脈分支，允許安全且完整切除并重建(2014年指南為包裹胃十二指腸動脈至肝動脈，肝動脈為局限性包裹或直接接觸，但尚未侵及腹腔干)。②實體腫瘤接觸腸系膜上動脈，但≤180°。③若存在變異的動脈解剖(如副肝右動脈，替代肝右動脈，替代肝總動脈，以及替代或副肝動脈的起源)，其與腫瘤接觸及接觸程度應予以指出，因其可能會影響到手術決策(2014年指南并未給出此標準)。(2)胰體、胰尾部腫瘤的動脈條件：①實體腫瘤接觸腹腔干但≤180°。②實體腫瘤接觸腹腔干>180°，但不侵犯主動脈，且胃十二指腸動脈完整不受侵犯(2014年指南并未給予胰體尾的可能切除標準，且侵犯腹腔干180°為不可切除)。(3)胰腺腫瘤靜脈條件：①實體腫瘤接觸門靜脈或腸系膜上靜脈>180°，或腫瘤接觸靜脈≤180°但靜脈輪廓不規則或有靜脈血栓，在受累部位的近端和遠端有合適的靜脈以允許安全且完整切除并靜脈重建(2014年指南未規定靜脈切除范圍)。②實體腫瘤接觸下腔靜脈(2014年指南中，下腔靜脈侵犯為不可切除范疇)。日本胰腺癌協會(JPS)在最新規約中將交界可切除胰腺癌分為交界可切除動脈型、交界可切除靜脈型[7]。盡管如此，對于部分動脈受累的胰腺癌，國際上普遍觀點是腫瘤基本屬于不可切除型，手術不會使患者獲益，不建議采取手術治療。主要的顧慮是會增加手術時間和出血量，但其圍手術期并發癥及長期生存率和標準切除者大致相當。

國際上一項病例匹配對照研究分析了聯合動脈切除組的胰腺癌根治術(有計劃且連續的26例)和未行動脈切除組的生存率差別。動脈切除組術后1年和3年的生存率分別為65.9%和22.1%，中位生存期17個月；未行動脈切除組術后1年和3年的生存率分別為50.5%和17.6%，中位生存期12個月，提示有目的性的包含動脈切除在內的整塊切除對胰腺癌手術具有重要的價值[8-10]。本組3例患者均施行有計劃的動靜脈聯合切除術，術后隨訪12個月，2例患者健在，與文獻報道基本一致，說明有計劃的動靜脈聯合切除可使患者獲益。

本研究采用3種不同的動靜脈聯合切除的技術方法，筆者認為需要注意以下幾點：(1)動脈、靜脈同時要切除的情況下要先進行門靜脈的切除重建，保證肝臟有充分的門靜脈供血，然后進行肝動脈的吻合。(2)針對第1例患者，預留的脾動脈在切除之后需浸泡在生理鹽水中，吻合之前需用肝素水沖洗。(3)針對第2例患者，要求在門靜脈吻合之后將脾動脈翻轉后與原有的肝動脈進行吻合，要預留足夠長的脾動脈。(4)針對第3例患者，大隱靜脈壁較薄，吻合時需注意避免過度牽拉、撕扯導致血管壁破裂，注意針的間距和邊距，避免出現吻合后吻合口出血及狹窄的問題。(5)本組第3例，即大隱靜脈替代肝動脈的患者術后圍手術期出現腹腔大出血，考慮以靜脈材料替代動脈血管可能難以抗拒巨大的動脈壓力，應謹慎。此外，隨著外科技術的提高，對門靜脈、腸系膜上靜脈切除5～6 cm長度也可以直接對端吻合，不需要人工血管替代。因此，用自身動脈材料替代切除肝動脈(第1例和第2例患者)，又不使用人造血管作為門靜脈系統切除后的替代材料，則患者術后出血及門靜脈狹窄影響肝功能的情況可能大為改觀。

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