聯(lián)合VEGF及CTCs對乳腺癌新輔助化療療效的評估及相關(guān)性分析

金小虎，葛一涵，趙毅

1.中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院乳腺科，遼寧沈陽 110000；2.上海復旦大學大數(shù)據(jù)學院，上海 200000

乳腺癌作為一種嚴重威脅女性身心健康的惡性腫瘤，近年來隨著我國生活水平的提高，其發(fā)病率與病死率逐年上升[1]。隨著對乳腺癌疾病進展的深入研究，新輔助化療已經(jīng)成為局部中晚期乳腺癌、炎性乳腺癌以及對外觀有一定需求要求保留乳房患者的首選治療措施。目前，關(guān)于新輔助化療的療效評價主要集中于影像學和查體獲得腫瘤大小變化的直觀證據(jù)。而組織病理學評價是通過手術(shù)或穿刺活檢等方法獲取病灶組織的病理標本，觀察腫瘤細胞殘留情況的有創(chuàng)評價體系，對患者創(chuàng)傷較大，應(yīng)用較少[2]。與之相比，血清學指標具有取材方便，機體創(chuàng)傷小，可重復監(jiān)測等優(yōu)點。因此有效的血清學指標對于新輔助化療的療效評估大有裨益。外周血血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）是動靜脈、淋巴管來源的血管內(nèi)皮細胞的特異性有絲分裂原。研究表明[3]血清VEGF是早期診斷乳腺癌的有效指標。在臨床上，血清VEGF高表達與預后不良有關(guān)，但關(guān)于血清VEGF用于新輔助化療療效評估的報道較少。CTCs是因診療操作或某種自發(fā)原因，由原發(fā)灶或轉(zhuǎn)移灶脫落，通過血管或淋巴系統(tǒng)進入機體外周血循環(huán)中的一種腫瘤細胞。既往研究[4]證實CTCs能夠作為轉(zhuǎn)移性乳腺癌患者的疾病進展和總體生存預后的獨立指標。大多被用在發(fā)現(xiàn)癌癥高危患者并監(jiān)測癌癥復發(fā)方面，但用于新輔助化療療效評估的報道較少。該研究選取2018年2月—2019年2月行新輔助治療的30例乳腺癌患者為研究對象，旨在探討血清VEGF及CTCs與乳腺癌新輔助化療療效的相關(guān)性及血清VEGF與CTCs之間有無聯(lián)系，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

根據(jù)納入標準與排除標準選取該院乳腺外科行新輔助治療的30例乳腺癌患者進行統(tǒng)計學分析，所有患者均為女性，年齡52～68歲，平均年齡（56.77±4.36）歲。

納入標準：①化療前原發(fā)病灶經(jīng)細針穿刺活檢病理檢查確診為原發(fā)浸潤性乳腺癌（炎性乳腺癌除外），腫大淋巴結(jié)經(jīng)細針穿刺活檢病理檢查確診為轉(zhuǎn)移癌;②新輔助化療前均有可測量的腫瘤病灶(CT或MR檢測之病灶≥1 cm,其他檢測法之病灶≥2 cm);③患者符合新輔助化療適應(yīng)證;④患者既往未接受過化療和大面積放療,治療期間嚴格遵循治療計劃,不私自服用與治療無關(guān)藥物;⑤患者及家屬了解研究內(nèi)容和治療風險,愿意接受治療并同意研究調(diào)查;⑥所選病例已經(jīng)醫(yī)院倫理委員會的批準。

排除標準：①因自身免疫性疾病或其他原因,長期服用激素或免疫抑制劑者；②應(yīng)用地塞米松有禁忌證者；③嚴重精神或神經(jīng)系統(tǒng)疾病，影響知情同意或不良反應(yīng)表述或觀察者；④患者存在肝腎功能異常,心肺功能不全等內(nèi)外科基礎(chǔ)疾病。

1.2 方法

根據(jù)乳腺癌最新化療方案指南,HER-2擴增型乳腺癌患者予過表達型經(jīng)典化療（TCH）方案化療，剩余予以TEC方案化療，所有患者均予6個周期的化療，持續(xù)靜脈注射，21 d為1個周期。患者于入院后次日晨空腹抽取靜脈血3～5 mL，高速離心（3 600 r/min，30 min）后分離血清，取上清液，置于-80℃冰箱保存，留置化療前及化療6周期后血清。采用化學發(fā)光法檢測血清VEGF水平。試劑盒購自北京聯(lián)眾泰克科技有限公司，嚴格參考說明書進行操作。CTCs水平檢測由該院病理科采用免疫熒光染色結(jié)合熒光原位雜交（IM-FISH）獲得。

1.3 觀察指標

①新輔助化療6周期后，根據(jù)療效評價標準，將患者分為4組，即CR組、PR組、SD組、PD組。②記錄各組患者化療前、化療6周期后外周血VEGF及CTCs水平。③比較各組患者化療前后外周血VEGF及CTCs的水平差異及其與新輔助化療療效評估的相關(guān)性。④比較VEGF及CTCs水平之間有無相關(guān)性。

1.4 療效標準

根據(jù)Recist療效評價標準:完全緩解（CR）：可見腫瘤完全消失;部分緩解(PR)：腫瘤最大直徑和最大垂直橫徑相乘縮小大于50%以上，無新出現(xiàn)病灶;穩(wěn)定(SD)：腫瘤病灶的最大直徑和最大垂直橫徑相乘縮小不足50%，或增大不超過25%;進展(PD)：腫瘤的病灶的最大直徑和最大垂直橫徑相乘增加大于25%，或出現(xiàn)新的病灶。臨床緩解率=（完全緩解+部分緩解）例數(shù)/總例數(shù)×100.0%。見圖1。

1.5 統(tǒng)計方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料以（±s）表示。各組數(shù)據(jù)比較前先進行正態(tài)性檢驗，若數(shù)據(jù)服從正態(tài)分布采用配對t檢驗，若數(shù)據(jù)不服從正態(tài)分布釆用配對秩和檢驗。采用Spearman分別分析乳腺癌新輔助化療（NCT）前后VEGF、CTCs與新輔助療效有無相關(guān)性，采用Pearson相關(guān)分析比較VEGF及CTCs水平之間有無相關(guān)性。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 血清VEGF水平與新輔助化療療效的相關(guān)性

患者新輔助化療6周期后療效根據(jù)實體腫瘤療效評價標準，30例乳腺癌患者中，最終觀察CR療效者4例（13.3%），PR療效者20例（66.7%），SD療效者6例（20.0%），PD療效者0例（0.0%）。其中有效組（CR、PR組）化療前血清VEGF水平分別為（324.16±26.11）pg/mL和（237.95±109.56）pg/mL，化療6周期后降為（197.96±59.99）pg/mL和（153.98±82.57）pg/mL,與化療前相比差異有統(tǒng)計學意義（t=5.287、8.684，P＜0.05）。新輔助化療無效組，SD組化療前后血清VEGF水平相比差異有統(tǒng)計學意義（t=5.837，P=0.002）。見表1。其中SD組中有3例在化療3周期后評估療效為PD，更換化療方案后最終達到SD療效。采用Spearman分析NCT前后VEGF的差值與新輔助療效發(fā)現(xiàn)VEGF的差值與療效有關(guān)（|rs|=0.591，P＜0.01）。

表1 血清VEGF水平與新輔助化療療效間的關(guān)系[（±s），pg/mL]Table 1 The relationship between serum VEGF levels and the efficacy of neoadjuvant chemotherapy[（±s），pg/mL]

表1 血清VEGF水平與新輔助化療療效間的關(guān)系[（±s），pg/mL]Table 1 The relationship between serum VEGF levels and the efficacy of neoadjuvant chemotherapy[（±s），pg/mL]

時間有效CR(n=4)PR(n=20)無效SD(n=6)PD(n=0)化療前化療后t值P值324.16±26.11 197.96±59.99 5.287 0.013 237.95±109.56 153.98±82.57 8.684＜0.001 213.06±112.77 131.28±81.81 5.837 0.002

2.2 CTCs水平與新輔助化療療效的相關(guān)性

有效組（CR＋PR）化療前CTCs水平分別為（4.25±0.83）個/3.2 mL和（5.90±1.37）個/3.2 mL，化療6周期后降為（1.25±0.43）個/3.2 mL和（3.15±1.62）個/3.2 mL,與化療前相比差異有統(tǒng)計學意義（t=5.623、9.491，P＜0.05）;SD組化療前后CTCs水平相比未見明顯變化,差異無統(tǒng)計學意義（t=1.348，P=0.235）。見表2。采用Spearman分析NCT前后CTCs的差值與新輔助療效發(fā)現(xiàn)CTCs的差值與療效有關(guān)（|rs|=0.639，P＜0.01）。

表2 CTCs水平與新輔助化療療效間的關(guān)系[（±s），個/3.2 mL]Table 2 The relationship between the level of CTCs and the efficacy of neoadjuvant chemotherapy[（±s），個/3.2 mL]

表2 CTCs水平與新輔助化療療效間的關(guān)系[（±s），個/3.2 mL]Table 2 The relationship between the level of CTCs and the efficacy of neoadjuvant chemotherapy[（±s），個/3.2 mL]

時間有效CR(n=4) PR(n=20)無效SD(n=6) PD(n=0)化療前化療后t值P值4.25±0.83 1.25±0.43 5.623 0.005 5.90±1.37 3.15±1.62 9.491＜0.001 3.00±1.29 4.30±2.05 1.348 0.235

圖1 新輔助化療前后影像資料的對比Figure 1 Comparison of imaging data before and after neoadjuvant chemotherapy

2.3 血清VEGF水平與CTCs水平在新輔助化療過程中的相關(guān)性

新輔助化療6周期后各組患者VEGF水平均降低，而CTCs有效組水平降低，無效組水平增加。新輔助化療前后VEGF水平變化與CTCs水平變化相關(guān)（|r|=0.636，P＜0.05）。見圖2。

圖2 新輔助化療前后VEGF水平之差（ΔVEGF）與CTCs水平之差（ΔCTCs）散點圖Figure 2 Scatter plot of the difference between VEGF levels before and after neoadjuvant chemotherapy(ΔVEGF)and the difference between CTCs levels(ΔCTCs)

3 討論

早在1971年福克曼于《新英格蘭醫(yī)學雜志》上提出了“腫瘤血管調(diào)控學說”，認為健康人體內(nèi)存在一種血管調(diào)控平衡狀態(tài)，即血管生長促進因子和血管成長抑制因子，二者之間保持動態(tài)平衡。VEGF作為目前已知的作用最強的血管生長刺激因子，直接參與腫瘤血管的生成，從而促進腫瘤的生長和轉(zhuǎn)移。最近一項研究[5]表明乳腺癌TNM分期Ⅲ～Ⅳ級患者VEGF高表達的危險為Ⅰ～Ⅱ級的3.1倍，相對于未發(fā)生腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者，發(fā)生腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者VEGF高表達的危險是前者的2.3倍。另有一項研究[6]證實乳腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與VEGF高表達密切相關(guān)。乳腺癌腫塊直徑＜2.0 cm、2.0～5.0 cm、＞5.0 cm患者的血清VEGF表達逐漸升高[7]，與該研究中觀察到的結(jié)果一致，即隨著新輔助化療在降低腫塊大小的同時降低VEGF血清表達。在該研究中CR組下降幅度比非CR組明顯（P＜0.05）。黃文禎[8]也在研究中發(fā)現(xiàn)CR組下降幅度比非CR組明顯（P＜0.05）。因此，VEGF水平與NCT療效密切相關(guān)。

CTCs是一種實時的“液體活檢”標志物[9]。已在乳腺、肺、結(jié)腸癌等惡性腫瘤中發(fā)現(xiàn)。Cristofanilli M等[10]研究表明CTCs計數(shù)可以有效地將轉(zhuǎn)移性乳腺癌分為兩種不同的亞組類型，惰性Ⅳ期(StageⅣindolent)和侵襲性Ⅳ期(StageⅣaggressive)，被認為是晚期疾病分期和疾病分層的重要工具。劉志勇等[11]發(fā)現(xiàn)新輔助化療前CTC s數(shù)量與腫物大小有關(guān)，腫物＞5 cm者CTCs數(shù)量高于腫物≤5 cm者(P＜0.05)。近期一項薈萃分析[12]顯示在NCT前乳腺癌患者CTCs數(shù)量與腫瘤大小有關(guān)(P＜0.01),CTCs計數(shù)可以提高對NCT后患者總體生存的預測能力。在該研究中，有效組化療6周期后CTCs水平較化療前下降（P＜0.05），有效組化療6周期后CTCs水平明顯低于無效組（P＜0.05），說明CTCs與NCT療效密切相關(guān)。

結(jié)合“腫瘤血管調(diào)控學說”及CTCs，CTCs的形成與血管及淋巴系統(tǒng)聯(lián)系緊密，而VEGF又直接參與血管形成，增強血管通透性以及加速淋巴管的形成[13]。高表達的VEGF提供了CTCs脫落所需要的血管及淋巴系統(tǒng)。Arai RJ等[14]調(diào)查了節(jié)律性新輔助治療的乳腺癌患者血清VEGF和巨噬細胞集落刺激因子MCSF的水平發(fā)現(xiàn)，HER2+隊列中接受曲妥珠單抗治療的患者MCSF水平穩(wěn)定，而VEGF呈下降趨勢。在HER2-隊列中，未接受曲妥珠單抗治療的患者MCSF和VEGF水平呈上升趨勢。這些結(jié)果提示血管生成途徑參與了新輔助治療中曲妥珠單抗的抗腫瘤作用。最近一項研究[15]表明CTCs檢測能夠發(fā)現(xiàn)乳腺癌患者對HER-2靶向治療是否具有耐受性。血清VEGF及CTCs均與HER2靶向治療密切相關(guān)。該研究通過觀察NCT過程中血清VEGF水平及CTCs水平的變化，發(fā)現(xiàn)30例患者NCT前后VEGF水平變化與CTCs水平變化相關(guān)。這提示血清VEGF水平與CTCs水平相關(guān)。

4 結(jié)論

血清VEGF水平及CTCs水平變化能夠用于評估新輔助化療療效,為新輔助療效精準評估增添一種新的選擇。血清VEGF水平及CTCs水平存在相關(guān)性。