后內側入路Ⅲ型中T型鎖定板內固定治療脛骨平臺后外側骨折

高先亭，朱愛祥，許興柏，孔祥如，劉 旭

脛骨平臺后外側骨折是一種特殊類型的骨折，為膝關節在屈曲位時受到軸向或軸向外翻應力，股骨外髁撞擊脛骨平臺后方所致，主要累及脛骨平臺的后柱，從而導致后柱劈裂、塌陷骨折[1-2]。由于平臺后側結構復雜，手術難度大，以往重視不夠，治療效果差[3]。羅從風 等(2009年)根據脛骨平臺CT影像學結果提出了三柱分型理論，為手術提供了新的思路。選擇合理的手術入路和內固定方式來有效地恢復關節面平整，對減少后期負重造成骨折再移位及創傷性關節炎的發生極其重要。2017年1月～2019年1月，我科采用后內側入路Ⅲ型中T型鎖定板(大博醫療科技股份有限公司)內固定治療19例脛骨平臺后外側骨折患者，療效良好，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本組19例，男13例，女6例,年齡23～62(45.4±5.2)歲。骨折三柱分型均為后柱骨折。致傷原因：高處墜落傷8例，交通事故傷9例，運動傷2例。均為單側閉合新鮮骨折。傷后至手術時間為5～12(7.1±1.3)d。

1.2 手術方法全身麻醉或硬膜外麻醉。患者俯臥位，在患側大腿根部綁氣囊止血帶。做膝關節后內側倒L形切口，膝關節線水平橫向切開至內側端后轉向下行走，切開皮膚、皮下組織，向后外側筋膜下游離皮瓣，注意保護好腓腸神經及小隱靜脈，將半腱肌向內側牽開，腓腸肌內側頭向外側牽開，繼續骨膜下剝離腘肌、比目魚肌，用S形拉鉤或Hoffmann拉鉤將肌肉連同腘血管神經一起牽向外側，顯露脛骨平臺后側及后外側，切開關節囊。根據后交叉韌帶止點、半月板、關節面骨折塊的塌陷情況，清除血腫，直視下復位骨折塊，用骨膜剝離器撬撥復位關節面，骨缺損處填充自體髂骨或同種異體骨，再置入Ⅲ型中T型鎖定板，克氏針臨時固定骨折。C臂機透視下觀察骨折復位情況及內固定位置情況，效果滿意后，打入外側臂的排筏鎖定螺釘及其他螺釘。大量生理鹽水沖洗切口，放置1根引流管，逐層縫合切口，敷料包扎。

1.3 術后處理術后24 h內常規使用廣譜抗生素預防感染;使用低分子肝素抗凝，防止深靜脈血栓形成;采用多模式鎮痛，注意觀察患肢末梢血運。術后48 h后拔除引流管。患肢使用膝關節可調節支具固定 3周，術后6～8 h患肢肌肉靜力鍛煉，第2天膝關節適當屈伸活動，視情況逐漸增加膝關節屈伸活動度。6周后扶雙拐下地部分負重及膝關節屈伸功能鍛煉，然后逐步完全負重鍛煉。

1.4觀察指標與療效評價① 術后定期攝膝關節正、側位X線片復查，了解骨折復位質量、骨折愈合情況及功能恢復程度。② 觀察并記錄術后并發癥發生情況及膝關節活動度。③ 術后10個月采用Rasmussen骨折復位解剖學評分標準來評價骨折復位質量。④ 末次隨訪采用HSS評分評價膝關節功能，總分為100分，≥85分為優，70～84分為良，60～69分為可，≤59分為差。

2 結果

患者均獲得隨訪，時間10～24個月。骨折均愈合，時間12～15周。術后均未發生內固定松動、關節面塌陷、力線丟失、切口深部感染及創傷性關節炎等并發癥。術后1例由于肥胖原因關節屈伸鍛煉不配合，活動度受限，加用CPM機鍛煉后明顯好轉。術后10個月，采用Rasmussen骨折復位解剖學評分標準評價骨折復位質量:優15例，良4例；膝關節屈曲為110°～135°。末次隨訪時采用HSS評分評價膝關節功能：優11例，良7例，可1例，優良率為18/19。

典型病例見圖1～4。

3 討論

脛骨平臺骨折臨床上比較常見，但平臺后外側骨折相對少見[2]，該類型骨折為關節內骨折，需開放解剖復位、堅強內固定來恢復關節面平整，實現關節穩定及力線正常，從而使患者早期關節功能鍛煉，減少并發癥的發生[4-5]。

3.1脛骨平臺后外側骨折手術入路的選擇① 后外側入路：可以直接顯露骨折區域，直視下復位，但顯露范圍有限[6]。若要擴大顯露，則要切開腘肌腱復合體、切斷腓腸肌外側頭或腓骨近端截骨等外側結構，為防止術后不穩定，需進行肌腱重建、截骨內固定。這樣不利于術后早期功能鍛煉，且易出現醫源性截骨愈合不佳或腓總神經損傷等情況[7]。② 后正中入路：由于腘窩血管神經比較復雜，采用后正中入路易出現醫源性損傷，顯露有一定困難[8]。③ 前外側入路：由于腓骨頭的阻擋，采用前外側入路不能直視下復位平臺后外側骨折，這容易導致骨折塊丟失，對骨折塊托起及把持力不夠，其固定效果就不確切，后期恢復不好[9]。④ 后內側倒L形入路：可以從腓腸肌內側頭內緣骨膜下剝離, 將腘肌及比目魚肌連同腘血管神經一起向外側牽拉，既可顯露上脛腓聯合后側至后交叉韌帶止點的區域，直視后柱整個區域，又可了解后交叉韌帶止點及半月板情況，直接行骨折復位植骨固定。此入路安全可靠，解剖簡單，損傷小，術后并發癥少，較其他入路具有一定優勢。

3.2 脛骨平臺后外側骨折的內固定選擇腘窩處的特殊解剖結構決定了脛骨平臺后外側骨折的術中顯露、固定均較困難[10-11]，因此，內固定物不僅難選擇且不易固定，常常導致關節面復位丟失再塌陷，出現畸形愈合。Heidari et al[9]解剖測量發現，脛骨平臺后外側關節面到脛前動脈穿過骨間膜孔處平均距離為4.63 cm，脛前動脈在骨間膜處被纖維組織固定，活動度較小，故只能放置短小的T型鋼板固定，但其支撐的力量有限，同時有損傷脛前動脈的風險。Ⅲ型中T型鎖定板為解剖型鎖定鋼板，支撐效果好，不易變形，具有力學優勢，鋼板的外側臂較長，可到達脛骨外側髁的邊緣。鋼板上的固定孔為排筏樣鎖定孔，對后外側冠狀面骨折塊固定確切牢固，可防止關節面再塌陷。支撐柱位于脛骨后內側，其長短影響不到脛前動脈；另外，后內側切口周圍有較好的軟組織覆蓋，術后不易出現周圍組織及皮膚壞死。

圖1 患者，女，41歲，交通事故傷致左脛骨平臺后外側骨折伴左膝內側韌帶損傷，行開放復位Ⅲ型中T型鎖定板內固定治療 A.術前X線片，顯示左脛骨平臺后外側骨折；B.術前CT+三維重建，顯示平臺后側骨折塌陷；C.術后2 d X線片，顯示骨折已復位；D.術后3個月X線片，顯示骨折線模糊，關節面無塌陷；E.術后10個月X線片，顯示骨折愈合，關節面無塌陷 圖2 患者，男，44歲，交通事故傷致左脛骨平臺后外側骨折，行開放復位Ⅲ型中T型鎖定板內固定 A.術前X線片，顯示左脛骨平臺骨折；B.術前CT+三維重建，顯示平臺后外側骨折；C.術后2 d X線片，顯示骨折復位良好；D.術后3個月X線片，顯示骨折線模糊，關節面無塌陷

3.3注意事項① 患者俯臥位，膝關節輕度屈曲，以保持肌肉松弛，便于手術時牽拉顯露骨折。② 術者要熟悉腘窩的解剖結構，術中要在腘肌的骨膜下剝離并保護好血管神經，特別是向外側分離時不要過低，以防傷及脛前動脈。③ 術中顯露平臺后外側結構后，首先要檢查后交叉韌帶止點、關節面塌陷及粉碎程度、半月板情況，然后將塌陷關節面復位，骨缺損區用自體髂骨或同種異體骨填充，塌陷區關節面要略高于正常關節面，以便在術后早期功能鍛煉時被股骨髁擠壓至正常位置。④ 放置鋼板后先用克氏針臨時固定，C臂機透視滿意后再打入排筏鎖定螺釘。⑤ 切口內肌肉比較豐厚，建議術中采用S形拉鉤或Hoffmann拉鉤，并間斷牽拉，防止術后出現肌肉或皮瓣壞死。⑥ 由于平臺骨折為松質骨骨折，術后滲血多，軟組織腫脹，術后一定要充分引流，抬高患肢，使用消腫藥物。⑦ 腘窩內血管豐富，骨折本身及手術創傷對其影響較大，術后要抗凝治療，防止深靜脈血栓形成。⑧ 術后采用多模式鎮痛，有利于關節早期功能鍛煉，對防止關節僵硬、粘連及促進關節面的重新匹配具有重要意義。

圖3 患者，男，41歲，交通事故傷致左脛骨平臺后外側骨折，行開放復位Ⅲ型中T型鎖定板內固定 A.術前CT+三維重建，顯示左脛骨平臺后外側骨折；B.術后2 d X線片，顯示骨折復位良好；C.術后3個月X線片，顯示骨折線模糊，關節面無塌陷；D.術后10個月X線片，顯示骨折愈合，關節面無塌陷 圖4 患者，女，53歲，交通事故傷致左脛骨平臺后外側骨折，行開放復位Ⅲ型中T型鎖定板內固定 A.術前CT+三維重建，顯示左脛骨平臺后外側骨折；B.術后2 d X線片，顯示骨折復位好；C.術后3個月X線片，顯示骨折線模糊，關節面無塌陷；D.術后10個月X線片，顯示骨折愈合，關節面略有塌陷