橋接組合式內固定系統治療股骨干C型骨折

官昊月，韓 健，粟玉斌，謝小軍，胡軍祖，王洪凱

股骨干骨折若治療不當，可引起嚴重的功能障礙，只要不存在嚴重的手術禁忌證均需要采取手術內固定治療。傳統的髓內釘和鋼板固定存在骨折復位不良、骨折不愈合及內固定失效等不足。橋接組合式內固定系統用于治療復雜股骨干C型骨折具有操作簡單、創傷小、固定效果確切、并發癥少等優點。2015年7月～2018年6月，我科采用橋接組合式內固定系統治療18例股骨干C型骨折患者，療效滿意，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料納入標準：① 有明確的外傷史；② 術前經影像學檢查確診為股骨干C型骨折；③ 不伴有神經和血管損傷；④ 患者及其家屬均知曉治療方式并自愿參與本研究。排除標準：① 無法耐受手術或存在手術禁忌證；② 病理性骨折或再發骨折；③ 伴有糖尿病等基礎疾病影響骨折愈合；④ 嚴重骨質疏松。本研究共納入18例，男12例，女6例，年齡12～62歲。左側10例，右側8例。AO分型均為C型，其中C1型8例，C2型7例，C3型3例。均為閉合骨折。致傷原因：交通事故傷11例，高處墜落傷6例，打斗傷1例。傷后至手術時間1～6 d。

1.2 術前準備術前完善X 線、CT、血常規、肝腎功能等檢查，并給予患肢制動、止痛等對癥治療；老年患者需行肺功能、心臟彩超、下肢血管彩超等相關檢查并控制血壓、血糖，必要時請麻醉科、心內科、呼吸內科、內分泌科等相關科室會診，評估手術耐受力，完成術前準備。

1.3 手術方法全身麻醉或硬膜外麻醉。患者仰臥位，患側臀部及下肢墊高，在股骨骨折斷端處做皮膚標記，C臂機透視下嘗試行閉合復位。對于閉合復位困難的骨折，可在斷端做小切口，顯露并清理骨折端，直視下復位，但應避免過度剝離骨膜。在骨折遠端及近端各做長約5 cm切口并分離至股骨表面，根據骨折長度及粉碎情況選取長度合適的連接棒，安裝好固定模塊，適度折彎以利于貼服股骨生理弧度，從一側切口的肌肉和骨膜之間插入連接棒和固定模塊。C臂機透視下確認骨折復位和內固定裝置位置良好，根據需要在置釘位置有限切開，置入長度合適的螺釘固定模塊。放置引流管后逐層縫合切口，無菌敷料包扎。

1.4 術后處理術后第1天即鼓勵患者行踝泵訓練及髖、膝關節被動屈伸活動訓練。術后48 h內切口引流量<20 ml/24 h可拔除引流管。術后第3天開始行髖、膝關節主動活動訓練，常規給予下肢關節CPM機功能康復治療；術后4周開始扶雙拐活動，并行患肢點地練習，但嚴禁患肢負重；8周后開始扶雙拐部分負重行走；12周后根據骨折愈合情況改為單拐負重行走。

2 結果

手術時間90～130 min，術中出血量200～500 ml，術后引流量30～90 ml，住院時間10～17 d。患者均獲得隨訪，時間12～15個月。骨折愈合時間14～18周。術后1例切口愈合不良、1例壓瘡，經換藥后均治愈;患者均未發生內固定松動或斷裂、切口感染、下肢靜脈血栓形成、骨折不愈合等并發癥。術后6個月，HSS評分為 89～97分，Harris評分為 92～99分。

典型病例見圖1～4。

3 討論

3.1 股骨干骨折內固定方式的選擇股骨干骨折多由高處墜落、車禍等強大暴力引起，AO分型根據骨折的嚴重程度可分為A型、B型及C型，其中C型多為多節段、粉碎性、不穩定性骨折，若治療方法選擇不當，可導致患肢短縮、骨折延期愈合或不愈合，甚至致殘等嚴重并發癥，對患者的生活質量產生巨大影響[1]。隨著內固定器械和治療理念的不斷發展，股骨干骨折的治療逐漸朝向手術治療的方向發展，其中固定方式包括外固定支架、髓內釘和鎖定鋼板。外固定支架固定穩定性不夠，多用于局部軟組織條件差、局部存在感染的患者。髓內釘固定屬于中心性固定，具有創傷小、固定可靠、穩定性好等優點，被視為股骨干骨折內固定的金標準[2]。但行髓內釘手術對術者手術技巧及手術設備要求較高，不便于廣泛開展；而且髓內釘有損傷近端骺板的可能，會導致生長阻滯，對于12歲以下的兒童股骨干骨折不建議選用帶鎖髓內釘[3]；對于復雜的股骨干骨折髓內釘較難達到良好的骨折復位，有報道股骨干骨折行髓內釘固定骨折不愈合率達1.1%～12.5%[4]。相較于髓內釘，鎖定鋼板的應用更為廣泛，可以實現良好的骨折復位和堅強的內固定效果，不會對髓內血供產生影響，有限接觸鋼板不與骨面緊密接觸，對骨膜的血液供應干擾較小，有利于骨折的愈合。但使用鎖定鋼板需要行廣泛的軟組織剝離，增加患者創傷的同時對骨折端血運產生不利影響；且鎖定鋼板固定為偏心固定，會產生應力遮擋，增加了內固定失效及再骨折的風險[5]。

3.2 橋接組合式內固定系統的優勢該系統是一種新型的釘棒組合鎖定內固定系統，包括連接棒、連接塊、固定螺釘、鎖定螺釘等結構。該系統使用的多節段跳躍式置釘可實現橋接固定與彈性固定相結合，鎖定孔在連接棒上的位置可任意調整，置釘位置和方向更加靈活，在具備更好的應力分散、有效避免內置物斷裂的同時，可實現動態固定，更符合骨折愈合的生物力學原理[6]。使用橋接組合式內固定系統治療股骨干骨折時，絕大多數情況下只需對骨折進行閉合復位(必要時行小切口輔助復位)，通過骨折兩端小切口置入橋接系統，術中剝離少，最大限度保護骨折端的血運，有利于骨折的愈合，同時可有效減少術中出血，縮短手術時間，降低切口感染的風險[7]。張舜[8]研究認為，與鎖定加壓鋼板相比，使用橋接組合式內固定系統治療股骨干骨折具有創傷小、恢復快、術后并發癥少等優點。C型骨折是股骨干骨折中較為嚴重的骨折類型，內固定方式的選擇對此類患者的預后至關重要。我們使用橋接組合式內固定系統對18例股骨干C型骨折患者行手術內固定治療，通過經皮置入內固定裝置，必要時對骨折端實行有限切開復位，在保證骨折復位的同時，避免了廣泛的軟組織剝離。術后隨訪未發生內置物斷裂及骨折不愈合情況，且術后髖、膝關節功能均得到較好恢復，療效良好，這與張永先 等[9]報道的結論一致。

圖1 患者，男，27歲，右側股骨干C1型骨折，采用橋接組合式內固定系統治療 A. 術前X線片，顯示右側股骨干粉碎性骨折；B.術后X線片，顯示骨折復位良好，內固定位置滿意；C.術后3個月X線片，顯示內固定位置良好，骨折線模糊；D.術后6個月X線片，顯示內固定位置滿意，骨折愈合良好 圖2 患兒，男，12歲，左側股骨干C2型骨折，采用橋接組合式內固定系統治療 A.術前X線片，顯示左側股骨干粉碎性骨折；B.術后X線片，顯示骨折復位良好，內固定位置滿意；C.術后3個月X線片，顯示內固定位置良好，骨折線模糊；D.術后6個月X線片，顯示內固定位置滿意，骨折愈合良好

圖3 患者，女，51歲，左側股骨干C1型骨折，采用橋接組合式內固定系統治療 A.術前X線片，顯示左側股骨干粉碎性骨折；B.術后X線片，顯示骨折復位良好，內固定位置滿意；C.術后3個月X線片，顯示內固定位置良好，骨折線模糊；D.術后6個月X線片，顯示內固定位置滿意，骨折愈合良好 圖4 患者，男，50歲，右側股骨干C1型骨折，采用橋接組合式內固定系統治療 A.術前X線片，顯示右側股骨干粉碎性骨折；B.術后X線片，顯示骨折復位良好，內固定位置滿意；C.術后3個月X線片，顯示內固定位置良好，骨折線模糊；D.術后6個月X線片，顯示內固定位置滿意，骨折愈合良好

綜上所述，采用橋接組合式內固定系統治療股骨干C型骨折，在實現堅強內固定的同時，具有損傷小、操作簡單等優點。本研究局限：為臨床回顧性研究，樣本量相對較少，且沒有對患者進行術后更長期的隨訪，對于遠期療效的判斷不夠充分。