縫匠肌蒂髂骨瓣修復青壯年陳舊性股骨頸骨折的療效

寧東方，蘇 偉，姚順晗

陳舊性股骨頸骨折指受傷時間≥3周的不愈合骨折，不僅有骨折端移位，還有股骨頸吸收短縮、纖維結締組織增生、骨折端硬化、局部骨質疏松等病變，嚴重時會繼發股骨頭缺血性壞死。陳舊性股骨頸骨折老年患者可選擇人工假體髖關節置換，但對于青壯年患者，因后期活動量大以及人工假體壽命的限制，保髖是臨床上的首選[1]。目前，青壯年陳舊性股骨頸骨折修復尚無統一的指南[2]。本研究對廣西醫科大學第一附屬醫院創傷骨科2012年3月～2019年1月行縫匠肌蒂髂骨瓣修復的10例青壯年陳舊性股骨頸骨折患者資料進行分析，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本組10例，男8例，女2例，年齡14～47歲。傷后至本次手術時間為3周～12個月。10例患者臨床資料見表1。手術均由同一位高年資主任醫師主刀完成。

1.2 手術方法全身麻醉。患者仰臥位。采用傳統的S-P切口，依次切開皮膚、皮下組織、筋膜層，暴露股外側皮神經并加以保護。沿縫匠肌和闊筋膜張肌間隙切開闊筋膜張肌筋膜，尋找并確認縫匠肌后，自縫匠肌起點的髂前上棘開始，逐漸向遠端鈍性分離出縫匠肌近端6～7 cm。從縫匠肌起點開始在髂嵴骨面中內1/3交點處沿髂嵴走行，使用骨刀鑿取髂嵴外緣2/3髂骨瓣(保留髂嵴內1/3)，大小約4.0 cm×1.0 cm×1.0 cm，觀察縫匠肌蒂髂骨瓣松質骨表面有鮮紅血液滲出時，證明縫匠肌蒂髂骨瓣血運良好，使用濕紡紗布包裹縫匠肌蒂髂骨瓣備用。繼續分離，切斷股直肌，充分暴露髖關節囊后，沿股骨頸T形切開髖關節囊，暴露骨折端，徹底清除骨折端纖維瘢痕組織及硬化骨直至有鮮紅色血液滲出，探查股骨頭血運情況，若存在股骨頭缺血性壞死可一并清除壞死病灶。牽引患肢、復位骨折端，C臂機透視下確認骨折端對位、對線良好后，根據骨折端缺損大小修剪縫匠肌蒂髂骨瓣，移植至骨折端(股骨頸吸收者因骨折端缺損嚴重，往往需要額外取游離髂骨移植至骨折端)，屈伸、旋轉髖關節確認縫匠肌蒂髂骨瓣松緊度合適和無扭曲后，在患側沿大轉子下做另一縱行切口，逐層切開分離至股骨骨面，選擇合適的股骨近端鎖定鋼板置入股骨外側。C臂機透視下確認鋼板位置良好后，在鋼板近端沿股骨頸方向鉆入2～3枚空心螺釘固定，遠端鉆入2枚鎖定螺釘固定；在縫匠肌蒂髂骨瓣上方鉆入1枚可吸收螺釘或者縫合加壓固定縫匠肌蒂髂骨瓣于骨折端。各個方向活動髖關節，確定骨折端穩固及縫匠肌蒂髂骨瓣位置滿意后，生理鹽水沖洗關節腔，放置引流管，縫合關節囊，逐層縫合切口。

表1 10例患者術前臨床資料

1.3 術后處理術后24 h引流量少于50 ml時拔除引流管。術后48 h內應用抗生素預防感染。術后4～6周臥床行髖關節鍛煉。術后定期攝X線片復查，骨折線模糊時部分負重，以刺激骨折端生長；骨折線消失時可完全負重進行日常活動。

2 結果

患者均獲得隨訪，時間1～7年。1例術后3個月因骨折端無骨痂形成及發生股骨頭缺血性壞死，接受髖關節置換；9例骨折均愈合，肢體功能改善明顯。1例遺留輕度髖關節外旋畸形,6例患肢短縮畸形長度≤2 cm，均不影響日常生活；1例術后1年6個月取出內固定后出現髖關節隱痛，患者未重視，依然進行體力勞動，10個月后復查發現股骨頭缺血性壞死FicatⅢ期，但髖關節功能不受限；2例骨折端缺損，行二次手術植骨。末次隨訪時，患者髖關節功能均恢復良好。

典型病例見圖1～3。

3 討論

3.1 青壯年陳舊性股骨頸骨折特點陳舊性股骨頸骨折由于骨折端及股骨頭血運被破壞，常發生股骨頸骨質吸收、骨折端纖維瘢痕組織增生、局部骨質疏松甚至股骨頭缺血性壞死等一系列缺血性病變，這些病變均是影響骨折預后的重要因素。本研究中，8例術前通過X線片均可以看出有明顯的股骨頸吸收。骨折不愈合時間越久，股骨頸吸收越嚴重，處理越困難，因為清除骨折端硬化骨、壞死病灶及周圍纖維瘢痕組織后，股骨頸結構所剩無幾，不利于術中復位和重建股骨頸。研究[2]表明，解剖復位骨折端、恢復頸干角與股骨頸長度及重建骨折端血運是治療青壯年陳舊性股骨頸骨折的關鍵。雖然解剖復位有利于股骨頸骨折愈合，但是在臨床工作中，股骨頸骨折愈合后仍可能發生股骨頭缺血性壞死，說明股骨頸骨折愈合并不是治療股骨頸骨折的終極目標，術后是否出現股骨頭缺血性壞死應是需要持續關注的重要問題。本研究中1例骨折端愈合滿意，患肢功能恢復良好，術后1年6個月行內固定取出術后出現髖關節隱痛，患者未重視，依然進行體力勞動，10個月后復查發現股骨頭缺血性壞死FicatⅢ期，但髖關節功能不受限。有文獻[3]顯示，青壯年股骨頸骨折內固定后出現股骨頭缺血性壞死的危險因素中，受傷原因、Garden分型、Pauwels分型、內固定方式及骨折復位質量等因素均會增加術后發生股骨頭缺血壞死的風險，其中受傷原因和骨折Garden分型的相關性更加顯著。股骨頸骨折后，股骨頭血運重建是微血管爬行替代修復，過程相對緩慢，早期負重易損壞股骨頭血運。因此，有股骨頭缺血性壞死高危險因素的患者，內固定術后應避免早期、過多負重[4]。

圖1 患者，男，31歲，左側陳舊性股骨頸骨折，采用縫匠肌蒂髂骨瓣修復治療 A.術前X線片，顯示左側股骨頸骨折；B.術后X線片，顯示骨折端對位對線良好；C.術后1個月X線片，顯示骨折線模糊；D.術后3個月X線片，顯示骨折線消失，骨折基本愈合；E.術后15個月X線片，顯示骨折端骨性愈合;F.術后18個月X線片，顯示內固定已取出，骨折愈合，股骨頭無壞死 圖2 患者，男，16歲,左側陳舊性股骨頸骨折，采用縫匠肌蒂髂骨瓣修復治療 A.術前X線片，顯示左側股骨頸骨折；B.術后X線片，顯示骨折端對位對線良好；C.術后1個月X線片，顯示骨折線模糊；D.術后3個月X線片，顯示骨折線消失，骨折基本愈合；E.術后7.5個月X線片，顯示骨折端骨性愈合;F.術后18個月X線片，顯示內固定已取出，骨折愈合；G.取出內固定后1年X線片，顯示內固定釘道愈合良好，股骨頭無壞死 圖3 患者，男，47歲,右側陳舊性股骨頸骨折，采用縫匠肌蒂髂骨瓣修復治療 A.術前X線片，顯示右側股骨頸骨折；B.術后X線片，顯示骨折端對位對線良好；C.術后3個月X線片，顯示骨折線模糊；D.術后7個月X線片，顯示骨折線消失，骨折基本愈合；E.術后1年X線片，顯示骨折端骨性愈合，股骨頭無壞死

3.2 縫匠肌蒂髂骨瓣解剖結構特點縫匠肌呈扁帶狀，起自髂前上棘斜向內下方，經膝關節內側，止于脛骨粗隆內側，是人體最長的梭形肌。縫匠肌血供豐富，血管呈節段性分布于縫匠肌的全程[5]，其近端主要由旋髂淺動脈縫匠肌支、旋股外側動脈縫匠肌支、旋髂深動脈、旋髂淺動脈、旋股外側動脈升支和臀上動脈升支供血，且有靜脈與其伴行，在起點髂骨附近骨膜構成動脈網，動脈網肌支進入肌肉后相互吻合，形成血管吻合網骨穿支供應縫匠肌髂骨瓣[6]。縫匠肌有解剖結構長、供應血管多的優勢：解剖結構長使其有足夠的游離長度移植于骨折端，術后宜早期功能鍛煉，不會因牽拉張力過大損傷肌內血管及組織結構；供應血管多使其有足夠的血液供應骨折端，促進骨折端愈合及改善股骨頭缺血癥狀。學者們[7-8]利用縫匠肌解剖優勢將其用于復雜的腹股溝傷口及感染治療，效果良好。髂骨瓣來源豐富、松質骨多，是骨缺損中自體骨移植的首要來源。因此筆者認為，縫匠肌蒂髂骨瓣能有效彌補青壯年陳舊性股骨頸骨折預后不良的因素，補充骨折端骨缺損，重建股骨頭血供。本研究中均采用縫匠肌蒂髂骨瓣修復治療，除1例早期保髖失敗接受髖關節置換外，余9例術后骨折均愈合，肢體功能改善明顯。

3.3 保髖治療的其他方法① 闊筋膜張肌髂骨瓣：治療陳舊性股骨頸骨折療效良好[1]，雖然闊筋膜張肌寬大，解剖結構長，但是闊筋膜張肌只有近端有肌肉附著，肌內血運相對較差，遠端延續為單純筋膜層，范圍廣、張力大，解剖游離不如縫匠肌方便。② 股方肌骨瓣：是治療青壯年陳舊性股骨頸的常用方法[9]，但其解剖位置相對較深，手術需要后側入路，創傷較大，易損傷關節囊后方血運，而且股方肌骨瓣來源于大轉子局部骨質，來源有限，股骨頸缺損嚴重的患者可能還需要取其它骨瓣來補充。③ 帶血管蒂骨瓣：旋髂深血管骨瓣、旋股外側血管骨瓣等血運豐富，能改善骨折端血運，促進骨折愈合，但對術者的顯微技術要求較高，而且操作過程中易發生血管痙攣、栓塞等問題，一旦發生，將面臨手術失敗的風險[10]。④ 股骨轉子間截骨：作為一種經典的手術方法，雖然效果被認可，但是由于改變了股骨正常的力線解剖結構，會加速髖關節骨質退變，可能發生早期髖關節炎等病變，不利于后期行髖關節置換，而且截骨部位不愈合也時有發生。⑤ 吻合血管的游離腓骨移植：能改善股骨頭血運，挽救股骨頭缺血性壞死，療效較好[11]；對于青壯年陳舊性股骨頸骨折的治療也效果顯著[12]；但操作過程較復雜，不僅要犧牲自體腓骨，還可能影響踝關節穩定性，遺留疼痛等癥狀[13],而且術中要吻合血管，對術者顯微技術要求較高，不利于基層醫院開展。

綜上所述，縫匠肌蒂髂骨瓣是修復青壯年陳舊性股骨頸骨折的有效方法，早期療效肯定。本研究的不足之處在于樣本例數較少，隨訪時間較短，缺乏隨機對照研究，尚需要開展大量、多中心的探索性研究。