閉合復位順行磁力導航交鎖髓內釘固定治療肱骨干骨折

祖 波,汪建軍,劉金銳,戴明君

肱骨干骨折約占全身骨折的2%～3%[1]。傳統切開復位鋼板內固定需要較廣泛的剝離骨折周圍軟組織及骨膜，破壞局部血供，易導致骨折不愈合或延遲愈合，引起內固定松動、斷裂及橈神經損傷等并發癥[2]。髓內釘固定具有創傷小、不破壞骨折端軟組織血供、對骨折斷端干擾小、固定牢固等優勢[3]。2017年12月～2019年12月，我科采用閉合復位順行磁力導航交鎖髓內釘固定治療16例肱骨干骨折患者，療效滿意，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本組16例，男10例，女6例，年齡18～67歲。受傷原因：交通事故傷9例，摔傷4例，高處墜落傷3例。骨折AO分型：A型8例，B型6例，C型2例。合并傷：前臂骨折3例,下肢骨折2例，橈神經損傷2例。受傷至手術時間4～11 d。

1.2 術前準備患者入院后均予以抬高患肢，患肢前臂吊帶或小夾板臨時制動，加強消腫、鎮痛治療；完善術前各項常規檢查，排除重要臟器疾患。常規行肱骨正、側位X線檢查，明確骨折分型，測量所需交鎖髓內釘的長度。術前30 min預防性使用抗生素。

1.3 手術方法臂叢神經阻滯麻醉或全身麻醉?；颊哐雠P于手術臺上，患肢肩下墊高，頭偏向對側。標記手術切口后，于肩峰前外側做長3～4 cm切口, 逐層切開皮膚、皮下組織，縱行分開三角肌，切開肩袖，并用軟組織保護器向兩側撐開肩袖，暴露肱骨大結節頂點及結節間溝，于肱骨頭關節面邊緣與結節間溝內側交點處置入導針，C臂機透視確定進針點位置及方向無誤。然后沿導針方向進行開口、擴口，將球形頭擴髓導針插入肱骨近端髓腔，借助復位棒復位骨折斷端，C臂機透視引導下使導針通過骨折斷端到達肱骨遠端。使用髓腔銼套入導針內逐級擴髓，測量導針進入髓腔深度，將相應長短和直徑合適的髓內釘主釘置入髓腔，近端釘尾埋入肱骨頭軟骨面下5 mm，遠端止于鷹嘴窩上方2 cm。遠端鎖釘在磁力導航引導下置入主釘遠端交鎖孔，自前向后方向穿出肱骨對側皮質固定，隨后安裝近端瞄準器，順利置入近端鎖釘，安裝主釘尾帽于肱骨軟骨面下方。C臂機再次透視確定骨折斷端對位對線，反復沖洗切口，修復縫合肩袖，逐層縫合關閉切口。

1.4 術后處理術后24 h預防性使用抗生素。定期換藥，觀察有無切口感染及上臂腫脹情況，予以消腫、鎮痛等治療。術后當天患肢行前臂吊帶懸吊固定，術后第2天復查X線片顯示內固定在位后開始肩部輕微鐘擺運動及肘關節屈伸活動，術后10～14 d在醫師指導下行肩關節外展、前屈、后伸、外旋、內旋活動以及肘關節的屈伸活動，骨折愈合后開始上肢負重等力量訓練。對于2例AO分型C型患者，術后用夾板外固定制動2周,適當延長肩肘關節功能鍛煉時間。

1.5觀察指標及療效評價① 手術時間，術中出血量，骨折愈合時間，并發癥發生情況。② 末次隨訪時，根據Neer評分和Mayo評分評價肩、肘關節功能。

2 結果

手術時間70～125 min，術中出血量70～150 ml。切口均一期愈合，無切口感染、脂肪栓塞以及繼發性神經、血管損傷等并發癥發生?；颊呔@得隨訪，時間6～18個月。2例術前合并橈神經損傷患者，術中未做一期探查，術后3個月觀察腕關節背伸活動及手指伸直活動恢復正常。骨折均愈合，時間12～20周。無內固定物松動或斷裂。末次隨訪時, 根據Neer評分評價肩關節功能：優14例，良2例；根據Mayo評分評價肘關節功能：優14例，良2例；肩關節活動度：前屈130°～160°，后伸30°～45°，外展140°～160°，外旋30°～60°，內旋50°～70°。

典型病例見圖1、2。

圖1 患者，男，29歲，左肱骨干骨折，AO分型C型, 采用磁力導航交鎖髓內釘固定治療 A.術前X線片, 顯示肱骨干多段粉碎性骨折; B.術后X線片，顯示骨折斷端對位對線良好; C.術后6個月X線片, 顯示骨折線模糊，骨折愈合良好 圖2 患者，女，67歲，右肱骨干骨折，AO分型C型, 采用磁力導航交鎖髓內釘固定治療 A.術前X線片,顯示肱骨干粉碎性骨折; B.術后X線片，顯示骨折斷端對位對線良好; C.術后1年X線片，顯示骨折線模糊,骨折愈合良好

3 討論

3.1 肱骨干骨折的治療方法大多數肱骨干骨折通過石膏、夾板及功能支具等非手術治療可以取得不錯的療效，但是對于不穩定骨折、粉碎性骨折、多發傷或合并血管神經損傷的患者，則需要手術內固定治療[4]。傳統的鋼板內固定術盡管可以實現骨折斷端解剖復位，但該術式創傷大，需要廣泛剝離骨折斷端軟組織及骨膜，術中及二期去除內固定時容易誤傷橈神經，手術操作時間長，增加術后感染的概率。為此，我們選擇了閉合復位順行磁力導航交鎖髓內釘固定治療肱骨干骨折，以克服鋼板內固定術不足之處。

3.2 閉合復位順行磁力導航交鎖髓內釘固定治療肱骨干骨折的優、缺點優點：① 適用于肱骨外科頸下2 cm到鷹嘴上4 cm的肱骨干骨折[5]，在粉碎性骨折或多段骨折中優勢明顯。② 手術采用閉合復位，創傷小，皮膚切口小，很少需要暴露骨折斷端，對骨折斷端干擾小，感染發生率低，有利于骨折愈合及早期康復鍛煉[6]。③ 交鎖髓內釘屬于中心彈性固定，不產生應力遮擋[7]，固定牢固，通過近、遠端鎖釘固定，具有較強的抗旋轉能力。本研究中，采用順行穿釘，較逆行穿釘操作穩定，手術相對簡單，不易出現骨質劈裂等并發癥，也不影響后期肘關節功能鍛煉。④ 采用磁力導航引導下置入遠端鎖釘，操作簡單，可對照顯示屏幕微調，做到精準定位，鎖孔準確，大大縮短手術時間，并且避免放射線輻射[8]，同時遠端鎖孔設計為自前向后方向，可以明顯減少術中醫源性橈神經及血管損傷的發生。本研究結果表明，末次隨訪時，14例患者肩關節Neer評分和肘關節Mayo評分為優，另外2例為AO分型C型，術后給予夾板輔助外固定2周，早期未能得到很好的功能鍛煉，并且C型骨折粉碎程度嚴重，軟組織損傷重，末次隨訪肩肘關節功能較其他患者稍差，然而由于采用閉合復位髓內釘固定，對骨折周圍血供破壞較少，骨折愈合好，患者仍獲得滿意的術后功能及療效。缺點：術中必須切開肩袖暴露導針穿刺點，并且術中擴髓時有可能損傷肩袖，導致部分患者術后肩關節功能受影響[9]。但只要術中正確選擇進針點、合理處理主釘釘尾，就可以明顯減少該并發癥的發生。

3.3 操作技巧及注意事項① 術中應避免使用電刀切開肩袖及損傷肱骨頭軟骨面，需全程用軟組織保護器撐開肩袖，避免擴髓時損傷肩袖，關閉切口時應仔細修復肩袖。主釘釘尾及尾帽應埋入肱骨頭軟骨面下方，避免術后肩關節功能鍛煉時損傷肩袖。② 術中應在C臂機透視下復位骨折斷端，先將復位棒插入骨折斷端附近，了解骨折遠端移位方向后，將骨折遠端對準肱骨近端予以復位，插入復位棒，使導針順利通過骨折斷端到達肱骨遠端。③ 用軟鉆髓腔銼擴髓時需輕柔操作，緊握骨折遠端并維持復位狀態下擴髓，遇到粉碎性骨折時，髓腔銼需要通過斷端后再擴髓，避免損傷橈神經及血管，采用直徑由小到大的髓腔銼逐級擴髓，直至采用超過主釘直徑1.0 cm左右髓腔銼擴髓后，主釘才容易插入肱骨髓腔。④ 采用磁力導航引導下置入遠端鎖釘時，可以將遠端兩處交鎖孔對應的皮膚完全切開，用血管鉗鈍性分離肱骨前方肌肉，暴露肱骨遠端前方骨皮質，方便術中操作。⑤ 在置入近端鎖釘前，若C臂機透視提示骨折斷端分離移位明顯，可以回敲主釘進行骨折斷端加壓后再置入近端鎖釘，促進骨折愈合, 但同時需注意主釘釘尾不能露出肱骨頭關節面。

綜上所述，閉合復位順行磁力導航交鎖髓內釘固定治療肱骨干骨折具有創傷小、安全、骨折愈合快及肩、肘關節功能恢復滿意等優勢。