肩關節鏡下270°松解術治療原發性凍結肩

徐洪港,徐 斌

原發性凍結肩(粘連性關節囊炎)以女性多見，以肩關節疼痛和活動受限為主要表現，病程長，部分患者非手術治療效果差，對生活和工作造成嚴重影響[1]。隨著肩關節鏡技術的發展和成熟，采用肩關節鏡技術進行原發性凍結肩的診斷和治療具有創傷小、患者恢復快等優點，在臨床工作中已得到廣泛應用。2014年7月～2019年7月，我科采用肩關節鏡下270°松解術治療52例原發性凍結肩患者，療效滿意，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料納入標準：① 肩關節疼痛，以夜間痛明顯；② 肩關節各個方向活動受限，主、被動受限范圍一致，以外旋受限為主，過頭活動和后伸摸背受限明顯；③ MRI提示肩盂肱關節間隙狹窄，下關節囊腋褶縮窄或消失；④ 經非手術治療至少6個月癥狀緩解不明顯。排除標準：① 活動性感染導致的肩關節疼痛和活動受限；② 明確的肩關節腫瘤、骨折、脫位或外傷；③ 巨大不可修復性肩袖損傷合并肩關節僵硬。本組52例，男11例，女41例，年齡47～69歲,病程6～15個月。

1.2 手術方法

1.2.1關節鏡盂肱關節270°松解手術 全身麻醉。患者側臥位。常規從后方入路置入關節鏡鏡頭探查，可見關節腔內滑膜增生、充血，肩袖間隙內瘢痕增生、狹窄，盂肱中韌帶增厚。首先使用低溫等離子射頻消融刀頭清理肩袖間隙，包括切除盂肱上韌帶、喙肱韌帶，松解喙突和肩胛下肌間隙，切斷盂肱中韌帶，進行前下關節囊和腋囊前半部分的松解(盂肱下韌帶的前束和部分下束)；然后將鏡頭置入前上入路，從后方入路置入器械進行腋囊后半部分的松解(盂肱下韌帶的部分下束和后束)、后上關節囊松解，并與前方松解會師。手術松解范圍以關節盂作為表盤分為360°，除了肱二頭肌腱長頭的盂唇附著點的前后90°范圍以外，其他270°范圍全部進行松解。

1.2.2關節鏡肩峰下關節清理手術 使用刨削刀頭和等離子刀頭進行肩峰下滑囊清理，如果發現有肩峰骨贅增生，則進行肩峰成形術；如果發現合并肩袖撕裂，同期進行鏡下縫合修補術，本組6例合并肩袖撕裂。

1.2.3關節腔內注射藥物 手術結束前，常規進行關節腔藥物注射(將藥物注射到盂肱關節內)，藥物和劑量：玻璃酸鈉(2 ml/支，2支)，鹽酸羅哌卡因(100 mg/10 ml，1支)，復方倍他米松(1 ml/支，1支)。

1.3 術后處理肩關節頸肩吊帶固定，冷敷處理。術后第1天，在疼痛允許范圍內即開始肩關節被動的全方位活動度鍛煉；術后2周，鼓勵患者做主動的全方位活動度鍛煉；術后4周開始進行抗阻的外展、前屈、內外旋鍛煉和肌肉力量鍛煉。整個康復過程中，每次鍛煉后都要冷敷處理，并適當口服非甾體類消炎鎮痛藥。對于合并肩袖損傷縫合的患者，視肩袖損傷的程度和固定方式，適當推遲活動鍛煉時間，或在支具保護下進行功能康復鍛煉。

1.4 觀察指標及療效評價術前1周及術后定期對肩關節活動度(前屈上舉、外展上舉和體側外旋)進行測量，并采用肩關節疼痛VAS評分、UCLA評分和Constant-Murley評分評估肩關節功能。

2 結果

患者均獲得隨訪，時間12～24個月。術后無感染、神經損傷和關節脫位不穩的發生。肩關節活動度及肩關節功能評分術后2周、3個月、12個月與術前1周比較差異均有統計學意義(P<0.05)；術后3、12個月各項指標均較前一時段進一步改善(P<0.05)；見表1、2。

典型病例見圖1～3。

3 討論

3.1 肩關節鏡下松解術治療原發性凍結肩原發性凍結肩患者的主要癥狀是肩關節疼痛和活動度下降，主動與被動活動受限的范圍基本一致；根據病情可分為疼痛期、僵硬期和解凍期，持續時間一般1～3年。原發性凍結肩的治療原則是緩解疼痛和恢復功能性肩關節活動范圍[2-3]，一般治療方式包括休息、理療、口服非甾體類藥物和激素、關節腔注射類固醇皮質激素、手法松解、關節擴張術切開手術和關節鏡下松解術等[4-5]。Karas et al[6]認為，關節鏡下松解術治療各類凍結肩是安全有效的。Mukherjee et al[7]對凍結肩患者的前瞻性研究提示，關節鏡下關節囊松解術比關節腔內注射類固醇激素等藥物更能提供主觀和客觀的功能改善，效果更確切。本研究采用肩關節鏡下270°松解術治療原發性凍結肩，術后無感染、神經損傷和關節脫位不穩發生，肩關節活動度及肩關節功能評分術后2周、3個月、12個月與術前1周比較差異均有統計學意義(P<0.05)。

3.2 手術注意事項① 松解要徹底，松解時要見到紅色的肌肉纖維，但是要注意保護盂唇組織，一般在距離盂唇1 cm的地方進行關節囊松解，松解的深度是向前下顯露肩胛下肌肌腹，向下方顯露肱三頭肌長頭肌腹，向后方顯露岡下肌和小圓肌肌腹。② 肩關節鏡下松解術的體位有兩種，包括沙灘椅位和側臥位[8]。我們一般采用側臥患肢牽引體位，通過調整牽引力量和外展角度，可以更好地暴露盂肱關節顯露腋囊。松解腋囊時需要助手充分外展和牽引，增大其間隙，使用等離子刀頭指向肩盂側并緊貼盂唇組織操作而不傷盂唇，自盂唇關節囊交界區切開關節囊瘢痕組織，全程直視下完成，避免器械進入視野盲區，既達到充分松解的目的，又不會因為松解太深而損傷腋神經。③ 我們主張在270°松解術中，注意前后方的對稱性松解；若術中前后方松解不對稱，可能繼發術后肩關節不穩或單方向活動受限。④ 增生充血的滑膜組織應予以切除，切斷關節囊攣縮組織后，還要進行部分組織的刨削清理切除，防止術后再發生粘連。對于術中看到的出血點可使用射頻消融刀頭予以止血處理。⑤ 原發性凍結肩患者以女性居多，絕大多數都有內旋、后伸功能的明顯受限，所以術中需要對后上方關節囊攣縮組織進行充分松解，保證術后通過鍛煉達到正常的內旋、后伸角度。⑥ 術中常規進行肩峰下關節的探查和處理，包括肩峰下滑囊清理術和肩峰骨贅切除術。如果發現合并有肩袖撕裂，同期進行鏡下縫合修補術。

表1 手術前后肩關節功能評分比較[n=52，分，

表2 手術前后肩關節活動度比較

圖2 患者，男，64歲，右側原發性凍結肩，采用肩關節鏡下270°松解術治療 A.術前X線片，顯示盂肱間隙狹窄、大結節骨贅增生;B.術前MRI，顯示盂肱關節下關節囊腋褶縮窄、少量積液;C.術前1周，體側外旋10°、前屈上舉70°、外展上舉65°;D.術中關節鏡探查可見肩袖間隙炎性滑膜增生和攣縮組織，沿著盂唇邊緣松解腋囊可看到肌肉纖維、肩峰下間隙滑囊炎表現;E.術后2周，體側外旋30°、前屈上舉115°、外展上舉105°;F.術后3個月，體側外旋45°、前屈上舉145°、外展上舉140°;G.術后13個月，體側外旋55°、前屈上舉160°、外展上舉150°

圖3 患者，女，54歲，右側原發性凍結肩，采用肩關節鏡下270°松解術治療 A.術前X線片，顯示肩關節盂肱間隙狹窄;B.術前MRI，顯示盂肱關節下關節囊腋褶縮窄、肩峰下關節少量積液;C.術前1周，體側外旋15°、前屈上舉75°、外展上舉60°;D.術中使用等離子刀松解腋囊可看見肌肉組織，使用等離子刀松解后方關節囊、肩峰下間隙可見岡上肌腱滑囊側部分撕裂;E.術后2周，體側外旋35°、前屈上舉120°、外展上舉110°;F.術后3個月，體側外旋40°、前屈上舉140°、外展上舉135°;G.術后15個月，體側外旋60°、前屈上舉155°、外展上舉150°

綜上所述，肩關節鏡下270°松解術治療原發性凍結肩，可有效緩解疼痛，改善肩關節活動度，臨床效果良好。