靜脈動脈化在手指末節離斷傷再植中的療效

楊 威,張 波

早期對于手指末節離斷，多數學者不主張進行再植，一是由于末節血管過于細小，吻合較困難，二是由于喪失末節指體對手指功能影響較小。但隨著顯微外科技術的發展以及相關臨床研究的深入，對手指末節離斷進行再植逐漸應用于臨床，不僅成活率高，而且具有良好的外形及功能。但末節手指離斷再植成活率較高的前提是手指末節斷端兩側有可供吻合的指固有動脈能進行正常吻合，如果是手指斷端遠端無法找到指固有動脈或指固有動脈斷端口徑過細而無法吻合，最后只能進行患指殘端修整，無法滿足患者對于手指外形及功能的進一步需求。目前已有學者[1-5]采用靜脈動脈化這種非生理性血運重建的方法，通過將離斷指體的指側方靜脈與近端指固有動脈進行吻合來恢復指體血運，但可能會出現血運延遲恢復現象[6-7]。我科于2016年1月～2018年4月對17例手指末節離斷傷患者采用靜脈動脈化再植，療效滿意，報道如下。

1 材料與方法

1.1 納入標準① 探查斷指遠端未找到動脈斷端或動脈斷端口徑過細無法吻合。② 遠端指側方靜脈無明顯挫傷，且與近端指固有動脈口徑相當。③ 無長期、大量吸煙史。④ 無糖尿病、動脈硬化的相關基礎內科疾病。⑤ 患者及家屬同意手術方法并簽署手術知情同意書。

1.2 病例資料本組17例(17指)，男10例，女7例，年齡23～56歲。16例完全離斷，1例不全離斷(斷端間僅剩一側指固有神經相連)。受傷原因：撕脫傷11例，擠壓傷5例，切割傷1例。拇指1例，示指8例，中指6例，小指2例。根據章偉文 等[8]對手指末節離斷傷的分型：Ⅱ型13例，Ⅰ型4例。傷后至手術時間2～7 h。

1.3 手術方法全身麻醉聯合臂叢神經阻滯麻醉。用上肢氣壓止血帶進行止血，先清除患指兩斷端異物及失活組織，用咬骨鉗適當咬平骨折端。用? 1.0 mm克氏針垂直貫穿固定末節指骨，絲線懸吊皮膚，充分暴露創面，于顯微鏡下再次進行清創并標記近端指固有動脈、對側指側方靜脈與遠端兩側指側方靜脈。肝素生理鹽水沖洗管腔并取出血栓，用10-0顯微縫線吻合近端指固有動脈與遠端相對應的指側方靜脈1根，隨后吻合另一側指側方靜脈或指腹靜脈1～2根。最后用9-0顯微縫線吻合兩側指固有神經?？p合傷口皮膚后根據靜脈回流情況決定是否拔指甲。

1.4 術后處理絕對臥床10 d， 避免主、被動吸煙，用軟枕抬高患手20°～30 °。室溫保持在25 ℃左右，并予60 W可見光進行患指保暖10 d。常規予抗感染、抗凝、解痙及擴容治療。

1.5 觀察指標患指成活率，血運延遲恢復時間，感覺恢復情況，遠側指間關節活動度，指甲生長情況以及外形。

2 結果

患者均獲得隨訪，時間6～13個月。術后11指出現血運恢復延遲，發生率11/17，其中5～60 min恢復血運7例，61～120 min恢復血運4例。17指中15指成活，2例(2指)擠壓傷患者在術后出現動脈危象，未探查，予肌肉注射罌粟堿行解痙對癥治療未見好轉，于術后第5天變黑、壞死后予以解脫并行殘端修整，患指成活率15/17。末次隨訪時，成活15指的痛、溫覺恢復，兩點辨別覺4～8(6.1±1.3) mm，遠側指間關節活動度56°～65°(61°±3°)，指甲生長良好，外形滿意。

典型病例見圖1～3。

3 討論

3.1 手指末節離斷傷的分型及其特點章偉文 等[8]于1999年對手指末節離斷傷提出了分型，將手指末節離斷分為3型：Ⅰ型——遠側指間關節橫紋至甲根部；Ⅱ型——甲根部至指腹螺紋中心；Ⅲ型——指腹螺紋中心以遠。這種分型是根據手指末節血管神經走行的解剖特點來分的，根據這種分型，如果是Ⅰ、Ⅱ型手指末節離斷，手指斷端遠端無法找到指固有動脈或指固有動脈斷端口徑過細而無法吻合，常見于兩側近端固有動脈抽脫的情況，這時可以通過將斷指遠端指側方靜脈動脈化的方法來恢復斷指的血液供應。Ⅲ型由于是指側方靜脈起始處，且指腹靜脈過細過薄，所以不適合用靜脈動脈化的方法進行再植[9]。

3.2 手指末端兩種靜脈的特點及選擇在手指末節離斷傷中，可用于動脈化的靜脈有兩種，一為指腹靜脈，二為指側方靜脈。指腹靜脈細小、菲薄,難以尋找,不易分離;而指側方靜脈更粗大,與指固有動脈更匹配,位置較恒定,易于分離，且與皮膚有一定距離，不容易受到卡壓[10-11]。指側方靜脈起于甲溝外側小靜脈前方的一條纖細靜脈，起始口徑約0.3 mm，向近端走行時于遠側指間關節處分叉為2條，分別走向掌側與背側。江起庭 等[12]的研究結果表明，指側方靜脈動脈化能提高患指成活率，更加促進指甲生長及感覺恢復，且可以增加遠側指間關節活動度。所以指側方靜脈更適合于手指末節進行靜脈動脈化再植。但是，部分手指末節離斷兩側近端動脈抽脫是由擠壓傷所引起，一些強大的暴力擠壓會使斷指的遠端靜脈出現嚴重、廣泛的挫傷，所以會影響斷指的成活率。本組2例壞死指受傷原因均為擠壓傷，在術后第1天開始出現動脈危象，予罌粟堿解痙等對癥治療無果后出現變黑、壞死，予以壞死指解脫并行殘端修整。

圖1 患者，男，43歲，擠壓傷致右示指完全離斷3 h，行遠端指側方靜脈動脈化再植指體 A.術前斷指大體照片；B. 術后斷指大體照片；C.術后1個月患指成活，恢復良好 圖2 患者，男，52歲，撕脫傷致右中指完全離斷2 h，行遠端指側方靜脈動脈化再植指體 A.術前斷指近端；B.離斷的指體；C.術后患指掌、背側外觀；D.術后1個月患指掌、背側外觀 圖3 患者，女，38歲，切割傷致左拇指不全離斷5 h，行遠端指側方靜脈動脈化再植指體 A.術前離斷手指大體照片；B.術后患指背、橈側外觀，出現血運恢復延遲；C.術后3個月患指掌、橈側外觀

3.3 血運恢復延遲現象靜脈動脈化這種動脈—靜脈的供血模式由于是非生理性，且是逆靜脈回血方向的，所以其在血運恢復時有其特殊的規律，即血運恢復延遲現象[6-7]?？梢钥隙ǖ氖牵\恢復延遲現象是在排除了指固有動脈痙攣及血容量不足的情況下，指固有動脈搏動良好，勒血試驗證實吻合口有血液通過，且吻合口遠端充盈飽滿，但遠端指體蒼白，無血液供應征象。之所以會出現血運延遲恢復，很大的原因在于靜脈存在靜脈瓣，血流在逆行時便會受到較大的阻力。在恢復通血后，如果近端的指固有動脈壓足夠強，便可直接逆行沖破斷指遠端的靜脈瓣而恢復供血，不出現血運延遲恢復現象。而如果近端指固有動脈壓較低，靜脈瓣阻力較大，便會暫時無法逆行沖破靜脈瓣而出現血運恢復延遲現象。之后由于指固有動脈血反復多次的沖擊使得靜脈瓣出現關閉不全或失效[13-14]，從而使得斷指遠端能恢復供血。另外，在手指末節Ⅰ、Ⅱ型離斷中，離斷指遠端靜脈已十分細小，分支多，且靜脈迂曲，所以動脈供血時存在迂回、繞道供血的可能，從而導致了血運恢復延遲。本組17指中11指出現了血運恢復延遲的現象，在靜脈動脈化的斷指再植中屬于十分常見的現象。

綜上所述，手指末節離斷傷應用靜脈動脈化的方法可以有效恢復再植指體血運，提高成活率，且成活患指感覺、活動度、指甲生長及外形恢復良好。