兩種入路行全髖關節置換術治療股骨頭缺血性壞死的短期療效比較

張 凌，馮樹生

股骨頭缺血性壞死若不及時治療，容易導致股骨頭塌陷，從而引起骨性關節炎、關節脫位等[1-2]。全髖關節置換術(THA)是目前治療股骨頭缺血性壞死的主要方式，可有效緩解疼痛，恢復髖關節功能[2-4]。THA術后關節功能恢復受諸多因素影響，而手術的入路方式就是其中較為典型的因素。2014年3月～2016年3月，我科采用直接前方入路(DAA)和傳統后外側入路(PLA) 行THA治療92例股骨頭缺血性壞死患者，本研究觀察不同入路對療效的影響，報道如下。

1 材料與方法

1.1 診斷標準股骨頭缺血性壞死診斷標準：臨床癥狀表現為大腿部位、臀部和腹股溝關節痛，髖關節活動受限。X線片顯示股骨頭塌陷，內部有分界的硬化帶，而放射性核素掃描顯示股骨頭內熱區中有冷區，MRI的T1加權像呈帶狀低信號。活檢顯示骨小梁的細胞空陷窩>50%，部分骨髓壞死等。

1.2 病例選擇納入標準：① 符合股骨頭缺血性壞死診斷標準，髖臼一般情況良好；② 術前檢查無手術禁忌證；③ 意識清楚，溝通能力良好；④ 術后有隨訪6個月的完整資料；⑤ 年齡≥18歲；⑥ 患者自愿參加本研究并簽署知情同意書。排除標準：① 嚴重骨質疏松；② 既往有髖關節手術史；③ 不能接受手術，有突發性死亡危險疾病；④ 其他因素導致的股骨頭壞死；⑤ 精神障礙、凝血功能障礙、肝腎功能不全。

1.3 病例資料本研究納入92例，均經X線及MRI檢查后確診為股骨頭缺血性壞死。根據入路方式不同將患者分為兩組，各46例。① DAA組：男25例，女21例，年齡54～78(61.2±4.3)歲；病程1～6 (2.6±0.8)年；股骨頭壞死ARCO分期：Ⅲ期37例，Ⅳ期9例。② PLA組：男26例，女20例，年齡52～79(61.5±4.1)歲；病程1～6 (2.5±0.8)年；股骨頭壞死ARCO分期：Ⅲ期38例，Ⅳ期8例。兩組術前一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。

1.4 手術方法硬膜外麻醉。 ① DAA組：患者仰臥位。在髖關節外側，以大轉子為中心做 7～12 cm縱向切口，鈍性分離臀大肌，從髖關節前部、股骨附著處切斷肌群，T形切開關節囊，暴露股骨頭。在距離小轉子上 1.0～1.5 cm 處鋸斷股骨頸，取股骨頭，清除周圍組織。外展 45°、前傾20°行髖臼擴髓。維持角度，安裝髖臼生物型假體。屈髖屈膝內收下垂內旋患肢，先進行遠端擴髓至股皮質，確認股骨髓腔，而后分別進行屈髖 90°、外展外旋位。見關節穩定、無脫位后，再分別植入骨水泥型或生物型假體，復位。高分子編織線重建短外旋肌群、關節囊。② PLA組：患者側臥位，軟墊置于腋下方，使用外固定器分別在髂前上棘、骶尾骨處進行骨盆固定，保持身體垂直水平。距大轉子頂端1～2 cm處為中心，近端做長約6 cm的弧形切口,輕度弧形向遠端延伸3～8 cm，顯露股骨前側。切開皮膚、闊筋膜，沿臀大肌方向鈍性分離闊筋膜5 cm，必要時可擴大分離范圍，上下牽開臀大肌，暴露股骨轉子間窩髖關節外旋肌表面脂肪組織，無需分離坐骨神經，并將其與脂肪組織向后內側推開。髖關節內旋、牽拉，遠離坐骨神經，在梨狀肌、閉孔內肌止點處切開，留置縫線，靠近股骨止點處切斷外旋肌群并反折，暴露關節囊后部，T形切開關節囊，并向兩側牽開，暴露股骨頭、股骨頸等，使股骨脫出，在股骨小轉子上方一橫指處至大轉子頂點連線處向外截骨，修整股骨頭。髓腔鉆打通骨髓腔，采用銼骨刀擴髓，安裝股骨柄和股骨頭，復位。置引流管，縫合切口。

1.5 術后處理術后24 h拔除引流管。兩組給予抗生素治療2～3 d，術后2 d做被動康復訓練，下床后可做主動康復訓練(活動關節、借助拐杖下床行走等)。

1.6 觀察指標與療效評價記錄手術時間、術中出血量、切口長度、術后引流量及術中髖臼杯前傾角度。術后6個月采用Harris髖關節功能評分評估療效。

2 結果

患者均獲得6個月隨訪。術后均未發生假體松動或下沉。

2.1 手術情況見表1。切口長度、術中髖臼杯前傾角、術后引流量兩組比較差異均無統計學意義(P>0.05)。手術時間PLA組短于DAA組，但術中出血量PLA組多于DAA組，兩組2項指標比較差異均有統計學意義(P<0.05)。

2.2 Harris髖關節功能評分優良率見表2。術后6個月，兩組Harris髖關節功能評分優良率比較差異無統計學意義(P>0.05)。

2.3 兩組典型病例見圖1～4。

表1 兩組手術情況比較

圖1 患者，女，61歲，無誘因左髖疼痛、活動受限2年余入院，采用DAA行THA治療 A.術前X線片，顯示左側股骨頭壞死ARCO分期 Ⅲ期，股骨頭斑片狀密度不均、硬化與囊腫形成，髖臼側骨質增生；B.術后5個月X線片，顯示人工關節位置理想，髖臼杯、股骨柄貼合骨質，髖臼杯前傾角良好，假體位置無明顯改變，位置良好 圖2 患者，女，55歲，無誘因左髖疼痛、活動受限5年余入院，采用DAA行THA治療 A.術前X線片，顯示左側股骨頭壞死ARCO分期Ⅳ期，股骨頭關節面塌陷變扁、關節間隙狹窄、髖臼緣出現增生變化；B.術后6個月X線片，顯示髖臼、股骨柄位置良好，臼杯與真臼貼合，前傾約15°，假體無松動移位 圖3 患者，男，62歲，右下肢疼痛6年入院，采用PLA行THA治療 A.術前X線片，顯示右側股骨頭壞死ARCO分期Ⅳ期，髖關節面塌陷變扁、關節間隙狹窄；B.術后3個月X線片，顯示假體位置良好，髖臼杯前傾角刻意加大 圖4 患者，男，56歲，右下肢疼痛4年余入院，采用PLA行THA治療 A.術前X線片，顯示右側股骨頭壞死ARCO分期Ⅳ期，髖關節面塌陷變扁吸收、髖臼出現壞死、囊性變、囊腫；B.術后2個月X線片，顯示假體位置良好，未見松動移位

表2 術后6個月兩組Harris髖關節功能評分優良率比較(例)

3 討論

3.1 DAA行THA治療股骨頭缺血性壞死的優、缺點優點:① 可以提高透視定位的準確性，利于評估髖臼假體的位置及保證雙下肢等長。② 利用肌肉間隙進入到關節囊，不需要切斷或者劈開肌肉，對神經肌肉無明顯損傷。③ 創傷小、術中出血量少。本研究結果顯示，術中出血量DAA 組少于 PLA 組，體現了 DAA行THA治療股骨頭缺血性壞死的微創優勢。缺點:① 股骨近端暴露不良。② 易導致股外側皮神經損傷。③ 術中如過度用力外旋患肢易導致膝關節、踝關節骨折。④ 學習曲線階段，DAA行THA并發癥的發生風險高[4-5]。

3.2 PLA行THA治療股骨頭缺血性壞死的優、缺點優點: ① PLA行THA治療保留了臀中肌及屈髖肌群，術中軟組織損傷程度輕，可避免損害股外側血管，減少神經損傷。② 具有暴露廣泛、截骨充分、視野良好等優點。③ 假體定位準確，術后康復快，學習曲線短。本研究結果顯示，手術時間PLA組短于 DAA 組(P<0.05)。缺點: ① 破壞了髖關節的穩定性。② 臀大肌血供豐富，在分離臀大肌時可能損傷周圍血管，造成大量出血。

3.3 兩種入路方式行THA治療股骨頭缺血性壞死的療效比較假體位置、Harris髖關節功能評分是評估THA成功與否的重要指標。假體位置不良是造成髖關節術后不穩的一個重要因素，進而影響患者髖關節功能恢復。唐智 等[6]推薦理想的髖臼杯假體位置是前傾角(15°±10°)，超出此范圍則認為假體位置不良。本研究術中髖臼杯前傾角兩組比較差異無統計學意義，術后均未發生假體松動或下沉，術后6個月兩組Harris髖關節功能評分優良率比較差異無統計學意義。說明兩種入路行THA治療股骨頭缺血性壞死的近期臨床療效相當。但PLA在保證手術療效的同時可縮短手術時間，而DAA術中出血量更少。在臨床實踐工作當中，應當根據患者實際情況，為其選取合理的手術入路方式。