兩種入路在經皮椎體后凸成形術中的應用比較

李英博，馮 敬，楊啟遠，雷 超

經皮椎體后凸成形術(PKP)主要用于治療骨質疏松性椎體壓縮骨折(OVCF)，可分為經單側和經雙側椎弓根入路。經雙側椎弓根入路手術時間長、X線透視次數多，伴有嚴重心肺疾病者常難以耐受；經單側椎弓根入路能減少穿刺次數、縮短手術時間，但易出現骨水泥偏側分布、椎弓根內側壁損傷風險增加等問題。2016年6月～2018年6月，我科采用改良經椎弓根入路與傳統經椎弓根入路PKP治療60例單節段腰椎OVCF患者，本研究比較兩種不同手術入路的臨床效果，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料納入標準：① 有腰背部疼痛、活動受限等臨床表現；② MRI T2加權像證實為單節段新鮮腰椎OVCF；③ 骨密度T值≤-2.5 SD；④ 椎體壓縮≤75%。排除標準：① 有相關手術禁忌證；② 合并椎管狹窄、脊髓神經損傷；③ 由椎體腫瘤引起的病理性骨折。本研究納入60例，男28例，女32例，年齡55～79(67.5±4.8)歲。骨折椎體分布：L125例，L219例，L312例，L44例。按隨機數字表法將患者分為A組(采用改良經椎弓根入路PKP治療，30例)和B組(采用傳統經椎弓根入路PKP治療，30例)。① A組：男13例,女17例，年齡 55～75(65.2±5.9)歲；骨折椎體分布：L113例，L210例，L36例，L41例；傷后至手術時間3.0～10.5(6.6±1.9) d。② B組：男15例,女15例，年齡 58～79(68.9±4.1)歲；骨折椎體分布：L112例，L29例，L36例，L43例；傷后至手術時間2.5～12.0(7.2±2.3) d。兩組術前一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 A組術前準備通過CT測量確定進針點，測算骨性進針點至椎弓根投影外緣的距離，測量結果見表1，穿刺入路設計見圖1。

圖1 穿刺入路設計 A點為椎體前中1/3分界線與正中矢狀線交點；B點為椎弓根橫徑中點；C點為AB連線的延長線與橫突骨質交點并作為進針點；D點為椎弓根投影的外緣切線與骨質交點；CD連線為骨性進針點至椎弓根投影外緣的距離；AC連線及其延長線為改良椎弓根穿刺路徑

1.3 治療方法局部浸潤麻醉下手術。患者俯臥位，行單側穿刺PKP。① A組：按術前規劃的進針點進行穿刺。手鉆擴孔置入球囊擴張。注入拉絲中晚期骨水泥3～5 ml，C臂機透視下確認骨水泥分布情況。待骨水泥凝固后，旋轉拔出工作套管及注射管，逐層縫合切口。術后平臥6 h，吸氧并監測生命體征。術后1 d 患者在支具保護下逐步下床活動。② B組：按照“眼影”+“鐘點”理論，即以正位X線透視下椎弓根投影外上緣左側9～11點鐘方向或右側1～3點鐘方向作為進針點。單側穿刺完成后操作步驟及術后處理同A組。

1.4 觀察指標及療效評價測量兩組術后冠狀位、矢狀位骨水泥分布率，骨水泥滲漏率，術后1年傷椎和鄰椎再骨折發生率。骨水泥分布率=骨水泥分布面積/核心區域面積×100%。正、側位X線片上椎體核心區域面積及骨水泥分布面積測量見圖2。

圖2 椎體核心區域及骨水泥分布示意(骨水泥分布區域為橢圓形區域，采用數方格方法計算橢圓形區域面積，大于半格按一格計算，小于半格不計算) A.正位X線片椎體核心區域，中心點為椎體幾何中心，邊長為椎體高度的正方形區域，該區域即椎體正中負重區；B.側位X線片椎體核心區域，即椎體前緣、椎體前中2/3垂線及上下終板構成的梯形區域，該區域為椎體前柱部分

表1 A組CT測量結果

2 結果

兩組均順利完成手術。患者均獲得1年隨訪。冠狀位骨水泥分布率A組明顯高于B組(P<0.05)，矢狀位骨水泥分布率兩組比較差異無統計學意義(P>0.05)；骨水泥滲漏率及術后1年鄰椎、傷椎再骨折發生率A組均明顯低于B組(P<0.05)；見表2。再骨折發生情況：① A組1例鄰椎再骨折發生在術后1.5個月，二次行PKP治療。② B組5例鄰椎再骨折發生在術后2.0～9.5個月，其中4例二次行PKP治療，1例行非手術治療；3例傷椎再骨折發生在術后3.5～8.0個月，均二次行PKP治療。

兩組典型病例見圖3～6。

表2 兩組術后骨水泥分布率、骨水泥滲漏率及術后1年再骨折發生率比較

圖3 患者，女，63歲，骨質疏松性L1椎體壓縮骨折，采用改良經椎弓根入路PKP治療 A、B.術前X線片和MRI,顯示骨質疏松性L1椎體壓縮骨折,椎體中部壓縮約1/3, 椎體內呈水腫信號;C.術后X線片,顯示L1椎體內骨水泥分布良好,位于椎體冠狀位中心位置,無滲漏;D.術后1年X線片，顯示L1椎體內骨水泥分布良好,無滲漏 圖4 患者，女，66歲，骨質疏松性L2椎體壓縮骨折，采用改良經椎弓根入路PKP治療 A、B.術前X線片和MRI,顯示L2椎體壓縮性骨折,椎體前中部壓縮約1/3，椎體內呈水腫信號; C.術后X線片,顯示L2椎體內骨水泥分布良好,位于椎體冠狀位中心位置,無滲漏;D.術后1年X線片，顯示L2椎體內骨水泥分布良好,無滲漏 圖5 患者，女，60歲，骨質疏松性L1椎體壓縮骨折，采用傳統經椎弓根入路PKP治療 A、B.術前X線片和MRI,顯示L1椎體壓縮性骨折,椎體前中部壓縮約1/3，椎體內呈水腫信號;C.術后X線片,顯示L1椎體內骨水泥位于冠狀位中心偏一側位置,無滲漏;D.術后1年X線片，顯示L1椎體內骨水泥位于冠狀位中心偏一側位置,無滲漏

圖6 患者，女，69歲，骨質疏松性L1椎體壓縮骨折，采用傳統經椎弓根入路PKP治療 A、B.術前X線片和MRI, 顯示L1椎體壓縮性骨折,椎體前中部壓縮約1/3，椎體內呈水腫信號; C.術后X線片,顯示L1椎體內骨水泥位于冠狀位中心偏一側位置,無滲漏;D.術后1年X線片，顯示L1椎體內骨水泥位于冠狀位中心偏一側位置,無滲漏

3 討論

3.1 單側PKP進針點的選擇PKP中骨水泥對稱分布才可發揮均衡支撐的作用，單側PKP中為使骨水泥對稱分布應做到穿刺入路適合、進針點位置精確。本研究中A組采用改良的經椎弓根入路，術前進行了穿刺入路設計和進針點測量，外移了進針點，加大了外傾角，結果顯示骨性進針點至椎弓根投影外緣的距離3～8 mm，外傾角25°～40°，使單側穿刺達椎體中線，骨水泥可對稱分布。莫忠貴 等[1]以椎弓根外緣旁開1 mm作為進針點，外傾角20°～25°，結果顯示骨水泥分布不均例數明顯減少。陳建德 等[2]選擇“牛眼”外上或外側2～5 mm為進針點，骨水泥彌散過中線達100%。傳統經椎弓根入路以椎弓根外上緣左側9～11點鐘或右側1～3點鐘作為進針點，但當椎弓根細小、椎弓根與中線夾角較小時，行單側PKP時術后骨水泥多分布于單側，故該進針點位置適用于雙側PKP。近年來，學者們[3]采用經椎弓根外側入路行單側PKP，此入路穿刺針不走行于椎弓根內，而是經橫突上緣與上關節突外緣形成的潛在三角區域進入，緊貼椎弓根外上緣，進針點位于椎弓根與椎體移行處，結果顯示，骨水泥分布明顯優于單側傳統經椎弓根入路。雖然此入路能獲得較大的外傾角，但有傷及椎旁節段血管的風險，操作時應避免穿刺針滑至椎弓根中線以下才較為安全。

3.2 單側PKP穿刺裝置和技術的改進為使單側PKP穿刺到達椎體中線，學者們[4-5]設計和驗證了彎角穿刺注射裝置的臨床應用，該裝置以高彈性鎳鈦合金作為內芯和以聚醚醚酮材料作為骨水泥輸送鞘，既能達到理想穿刺位置，又能多點均衡注射，使骨水泥良好分布。定向骨水泥推注套筒可通過360° 旋轉側孔方向控制骨水泥彌散方向，周曉吉 等[6]研究表明，定向骨水泥推注套筒行單側PKP穿刺可達到雙側彌散的效果。影像引導技術如CT引導、數字減影血管造影三維成像引導也在一定程度上改善單側PKP的穿刺位置不佳和骨水泥分布不均的問題，在不同灌注深度上采用逐級灌注技術，可改善矢狀位骨水泥的分布效果。

3.3 骨水泥的分布、形態與發生再骨折的關系骨水泥分布不均是導致鄰椎和傷椎再骨折的一個重要因素。本研究中，A組冠狀位骨水泥分布率明顯高于B組，其骨水泥分布均勻、強化效果更好，脊柱承重平衡更佳。盧昌懷 等[7]通過三維有限元模型對等效應力作用下不同骨水泥分布對鄰近椎體生物力學的影響進行了分析，在垂直、側屈、旋轉載荷下，相鄰椎體骨皮質及終板應力在單側和單側偏中骨水泥分布時較高。本研究中， A組核心承重區域的骨水泥分布率高，未發生傷椎再骨折；B組核心區域中骨水泥分布位置不均衡，傷椎、鄰椎再骨折發生率高。陳柏齡 等[8]通過三維有限元模型分析發現，在同等骨水泥用量的情況下，骨水泥集中于椎體中央分布比單側椎體分布對骨質疏松椎體整體剛度的改善程度更強。學者們[9-10]研究表明，骨水泥分布不均是導致OVCF骨水泥強化術后發生傷椎再骨折的原因之一。除骨水泥分布不均影響傷椎再骨折的發生率外，另有學者[11]分析認為，骨水泥呈團塊狀形態也是術后發生傷椎再骨折的危險因素，骨水泥呈海綿樣分布被認為是較好的分布形態，但若聚集成團塊狀，未能沿骨小梁間隙蔓延，則與周圍松質骨交聯界面少，不能深度緊密結合，導致骨水泥區剛度強，骨水泥周圍松質骨區剛度弱，易發生再骨折或微骨折。

綜上所述，與傳統經椎弓根入路相比，改良經椎弓根入路PKP治療腰椎OVCF能夠使骨水泥在椎體內均勻分布，降低骨水泥滲漏率和傷椎、鄰椎再骨折發生率。