經皮椎弓根螺釘內固定治療胸腰椎骨折

鄭宏磊,丁文斌，張磊磊,金紹林，周 明,童緒軍

傳統后正中入路行椎弓根置釘治療胸腰椎骨折存在手術切口大、術中廣泛剝離牽拉椎旁肌肉軟組織、術中出血多、術后恢復時間長、伴有筋膜下血腫形成及感染等風險，因此微創經皮椎弓根置釘的手術方式更易被骨科醫生接受[1]。為探討椎弓根置釘的療效，本研究選取2017年1月～2019年1月我科采用經皮椎弓根螺釘內固定手術治療的40例胸腰椎骨折患者資料，并與同期40例采用開放椎弓根置釘治療的患者資料進行比較，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本組80例，男31例，女49例，年齡25～62(45.59±9.26)歲。均為單節段新鮮椎體骨折。根據置釘方式的不同將患者分為兩組：① 經皮組：40例，男15例，女25例，年齡26～62(46.22±9.22)歲，T10～L2椎體骨折；AO分型：A3型18例，A4型22例。② 開放組：40例，男16例，女24例，年齡25～56(48.24±7.22)歲，T10～L2椎體骨折；AO分型：A3型21例，A4型19例。兩組術前資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。傷后至手術時間3～7 d。

1.2 手術方法全身麻醉。患者俯臥位。 ① 經皮組：通過調整手術床體位手法復位。C臂機透視骨折位置并標記，于骨折椎體上下關節突稍偏外位置做長約1 cm切口，切開皮膚達筋膜層，2點鐘、10點鐘方向進穿刺針，C臂機透視下調整導針在椎弓根內冠狀位和矢狀位的位置，導針安全進入椎弓根內達椎體后緣后，置入導絲拔除導針，擴開椎弓根皮質后擰入椎弓根螺釘，根據骨折類型及位置選擇單平面釘或多平面萬向釘，再選擇合適長度的椎弓根螺釘，安裝連接棒，C臂機透視無異常后拆除多余的螺帽尾端輔助片，切口沖洗，常規羅哌卡因浸潤注射。② 開放組：以傷椎為中心上下延伸做約10 cm縱行切口，逐層分離肌肉及軟組織，做脊柱后正中切口，注意徹底止血，人字嵴頂點進針，顯露上關節突根部及橫突外側根部，以乳突和副乳突匯合點進入置釘。連接棒連接后進行縱向撐開復位，再次透視確認釘棒安放位置滿意，筋膜下層留置2根引流管(術后3 d內拔除)，縫合切口。

1.3觀察指標與療效評價① 記錄兩組手術時間、術中出血量、術后1周疼痛VAS評分。② 術后1年采用ODI評價脊柱功能恢復情況。③ 術后1周、1年比較兩組傷椎高度百分比及Cobb角。

2 結果

兩組均順利完成手術，無醫源性神經損傷癥狀。患者均獲得隨訪，時間15～29(19.14±6.37)個月。手術時間、術中出血量經皮組短(少)于開放組，差異均有統計學意義(P<0.05)；術后1周VAS評分經皮組低于開放組，差異有統計學意義(P<0.05)；兩組術后1年ODI比較差異無統計學意義(P>0.05)；見表1。術后隨訪過程中均未發生傷椎或相鄰節段再骨折；開放組1例術后第12個月、1例術后第13個月出現螺帽松動，行內固定取除術后恢復良好；經皮組1例原T12骨折患者術后4個月出現L2壓縮骨折，壓縮小于1/3，予以臥床制動1個月后逐漸功能鍛煉，骨折完全愈合。傷椎高度百分比和Cobb角：兩組術后1周、1年均較術前改善(P<0.05)；術后1周、1年兩組間比較差異均無統計學意義(P>0.05)；見表2。

兩組典型病例見圖1～4。

3 討論

3.1 兩種置釘方式的比較開放入路置釘容易造成椎旁多裂肌廣泛剝離、肌肉失神經化，導致肌肉萎縮或頑固性腰痛、切口皮下積血感染等并發癥[2]。與開放入路內固定相比，經皮椎弓根內固定可有效減少因剝離導致的肌肉萎縮或關節突周圍脊神經損傷，術中出血量明顯減少、疼痛明顯減輕，有利于術后的功能恢復。但其缺點是體外X線透視定位次數相對頻繁，增加術者輻射劑量[3]。Paredes et al[4]通過分析患者的肌酸激酶來比較兩種術式對椎旁肌肉的損傷情況，結果顯示經皮椎弓根螺釘內固定對肌肉損傷明顯優于開放組。本研究中，手術時間、術中出血量經皮組短(少)于開放組，術后1周VAS評分經皮組低于開放組，亦說明經皮椎弓根螺釘內固定微創優勢明顯。開放入路手術以人字嵴法或乳突副突法為代表，術中在解剖結構顯露清楚條件下置釘，而經皮椎弓根螺釘內固定在X線透視定位下置釘，術中可及時調整進針點和方向。Senoglu et al[5]認為，經皮椎弓根螺釘內固定的準確性要高于開放置釘，但在置釘引起椎弓根骨折或局部脊神經損傷方面兩組比較差異無統計學意義。

表1 兩組手術情況比較

表2 兩組手術前后傷椎高度百分比和Cobb角比較

圖1 患者，女，39歲，L1椎體骨折，采用經皮椎弓根螺釘內固定治療 A.術前X線片，顯示L1椎體骨折；B.術前MRI，顯示新鮮L1椎體骨折，未見明顯脊髓壓迫；C.術后1周X線片，顯示椎體高度恢復，椎弓根內固定位置良好；D.術后1年X線片，顯示骨折愈合，椎體高度無丟失，螺釘位置良好 圖2 患者，女，50歲，L2椎體骨折，采用經皮椎弓根螺釘內固定治療 A.術前X線片，顯示L2椎體骨折，椎體高度丟失約1/3；B.術前MRI，顯示新鮮L2椎體骨折，未見明顯脊髓壓迫，椎管容積無明顯縮小；C.術后1周X線片，顯示椎體高度恢復，內固定位置良好；D.術后1年X線片，顯示骨折愈合，椎體高度無丟失，螺釘位置良好 圖3 患者，女，56歲，T12椎體骨折，采用后路切開椎弓根螺釘內固定治療 A.術前X線片，顯示T12椎體骨折，椎體高度丟失約1/3；B.術前MRI，顯示新鮮T12椎體骨折，椎管容積縮小<30%；C.術后1周X線片，顯示椎體高度恢復，內固定位置良好；D.術后1年X線片，顯示骨折愈合，椎體高度恢復良好

3.2 經皮椎弓根螺釘內固定的應用范圍對于無明顯神經損傷的脊柱骨折，尤其是椎體高度明顯丟失的骨折，手術主要目的是恢復脊柱的穩定性和椎體高度，防止因脊柱力線不良造成繼發性椎間盤突出或長期慢性疼痛等情況。經皮椎弓根螺釘內固定主要適用于單純壓縮性骨折、部分爆裂性骨折及屈曲牽張損傷型骨折，對于伴有神經損傷或后縱韌帶損傷的骨折，以及椎體脫位導致脊髓神經脫位的C型骨折有一定的局限性[6]。

圖4 患者，女，49歲，L1椎體骨折，采用后路切開創椎弓根螺釘內固定治療 A.術前X線片，顯示L1椎體骨折，椎體壓縮明顯；B.術前MRI，顯示L1椎體后緣骨折伴部分椎管占位；C.術后1周X線片，椎體高度恢復滿意，椎管占位解除，內固定位置良好；D.術后1年X線片，顯示骨折愈合，椎體高度無丟失，內固定無松動、退釘

3.3 傷椎高度的恢復本研究中，兩組傷椎高度均恢復良好，術后1周、1年兩組傷椎高度百分比比較差異均無統計學意義。經皮椎弓根內固定術中可以通過以下幾點有效恢復傷椎高度：① 患者俯臥位，腹部墊腰橋，通過脊柱過伸過屈進行復位，一般針對屈曲牽張類型的椎體骨折具有較好的效果。② 在應用單平面椎弓根螺釘與連接棒連接時，預設一定的曲度，通過擰入螺帽時的釘棒應力復位，或者應用萬象螺釘與螺帽連接，另一端連接板翹起形成復位落差的方式進行復位。③ 增加傷椎置釘，可以為骨折提供應力支撐點，幫助恢復脊柱生理曲度和穩定螺釘系統。④ 盡可能在傷后3～5 d實施手術，超過時間可能會導致復位效果不理想[7]。⑤ 術中透視確保螺釘在椎弓根內，連接棒連接時需要鈍性分離，避免粗暴損傷肌肉。