兒童Mondini內耳畸形伴腦脊液耳鼻漏引發化膿性腦膜炎1例

康 杰

天津市兒童醫院重癥醫學科 300134

化膿性腦膜炎目前仍然是兒科ICU重癥感染病因之一。隨著各種新型抗菌藥物的臨床應用，化膿性腦膜炎的病死率已大大降低，但重癥患者仍有較高的病死率，即使存活也多因腦組織損害嚴重，留有不同程度的后遺癥[1]。尤其反復感染的患兒更應加強重視，盡早查明病因，早期治療，避免嚴重的并發癥發生。我科成功診治了1例由于Mondini內耳畸形伴腦脊液耳鼻漏引發化膿性腦膜炎的患兒，現報道如下。

1 病例資料

患兒男，12歲，因發熱伴頭痛1d，意識障礙14h入我院PICU病房治療。入院前1d出現發熱，體溫最高40℃，不易降至正常，伴頭痛，頭頂、顳部為著，不易緩解，無寒戰、皮疹、出血點、咳喘等其他不適。入院前14h出現意識障礙，表現為嗜睡、煩躁、不易安撫、不能對答問題，肢體活動對稱，未見抽搐，嘔吐3次，非噴射狀，為胃內容物，大小便未見異常。患兒為G1P1，足月剖宮產(擇期)，否認有圍產期窒息史，生長發育適齡，疫苗接種史完整，否認有近期頭外傷史。既往有鼻炎和中耳炎病史，未提供耳聾病史。本次發病前4個月也有發熱、頭痛病史，外院診斷“化膿性腦膜炎”，經靜脈抗感染治療后好轉。入院體檢：體溫(T)38.4℃、心率(P)130次/min、呼吸(R)32次/min、血壓(BP)105/75mmHg(1mmHg=0.133kPa)。Glasgow評分10分(睜眼3分、語言3分、運動4分)，營養中等，呼吸略促，無發紺，未見皮疹、出血點，雙側瞳孔等大等圓，直徑3mm，對光反射靈敏，頸抵抗(+)，咽部充血，未見皰疹，全身皮膚未見皮毛竇及牛奶咖啡斑，雙肺呼吸音略粗，未聞及干濕啰音，心音有力、律齊，腹軟不脹，肝脾未觸及腫大，未觸及腫塊，腸鳴音5次/min，四肢肌張力不高，腹壁反射(+)、提睪反射(+)、膝腱反射(++)、跟腱反射(++)，雙側巴氏征(-)、布氏征(+)、克氏征(+)。血常規：Hb 152g/L，WBC 35.77×109/L，N 88%，L 3%，M 9%，PLT 274×109/L，CRP>0.2g/L。頭CT：縱裂池密度增高。入院診斷：發熱頭痛意識障礙，原因待查：顱內感染？入院后行腰椎穿刺腦脊液檢查，常規：外觀黃濁，糖+，蛋白+，細胞總數5.6×109/L，WBC 4.8×109/L，N 80%，L 20%，革蘭氏染色涂片未見細菌，新型隱球菌檢查(-)；生化：氯化物113.9mmol/L，葡萄糖0.67mmol/L(同期血糖6.05mmol/L)，蛋白2.377g/L，乳酸脫氫酶618U/L，乳酸12.87mmol/L；培養(-)；病毒及支原體相關檢查均(-)；腦脊液測壓：13.5mmHg；血生化：肝腎功能大致正常，CRP 0.228g/L，PCT 14.48ng/ml。EBVAb(-)、MpAb(-)、CoxAb(-)、HSVAb(-)。血培養(-)，結核感染T細胞斑點試驗(-)，PPD試驗(-)。Ig、C3、C4、流式細胞學檢查均在正常水平；胸片：心肺膈無著變；心電圖：竇性心律；B超：肝脾腎未見異常。結合患兒臨床表現及上述實驗室檢查，綜合分析診斷為化膿性腦膜炎。入院后予頭孢曲松聯合青霉素G抗感染治療，及減輕腦水腫、抑制炎癥反應、對癥支持治療。患兒于入院后17h神志清楚，入院后第2天查體發現患兒左耳聽力下降，遂行顳骨、鼻竇CT平掃/冠掃，提示：左側中耳鼓室及乳突小房滲出性病變，左側內耳Mondini畸形，左側前庭、半規管畸形，雙側上頜竇、篩竇、蝶竇黏膜增厚，見圖1。

圖1 患兒左耳顳骨CT圖

頭MR示左側乳突內滲出性病變。行神經電生理檢查提示：主觀聽閾右側46dB nHL，左側123dB nHL，BAEP右側Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ波可引出，各波潛伏期及間期正常，聽力正常；左側于102dB nHL僅可引出Ⅴ波，聽力重度下降。中耳分析鼓室導抗圖右耳為A型，左耳為B型，提示患兒存在左側中耳炎。入院后第5天體溫正常，入院后第6天頸抵抗(-)，入院后第7天未再訴頭痛。入院后第15天發現患兒低頭時左側鼻腔有清亮液體流出，遂留標本送實驗室檢查，結果回報常規：外觀清，比重1.015，糖++++，蛋白+，細胞總數0.012×109/L，WBC 0.018×109/L，N 25%，L 75%，革蘭氏染色涂片未見細菌，新型隱球菌檢查(-)；生化：氯化物137.2mmol/L，葡萄糖4.5mmol/L(同期血糖6.3mmol/L)，蛋白0.85g/L，乳酸脫氫酶43U/L，乳酸2.92mmol/L，病理檢查提示標本鏡下見少量嗜中性粒細胞及淋巴細胞。此標本和同期檢查的腦脊液常規、生化基本吻合，提示為腦脊液。上述結果均證明患兒存在腦脊液耳鼻漏。入院后第8天復查腰穿腦脊液檢查較前明顯好轉，入院后第15天復查腰穿腦脊液檢查基本正常，入院后第18天血常規、CRP、PCT均在正常范圍，好轉出院，于外院行左乳突鼓室探查術及修補術，隨訪1年半未再發生腦脊液耳鼻漏及腦膜炎。

2 討論

化膿性腦膜炎又稱細菌性腦膜炎，是由致病菌產生的毒素侵犯腦膜而引起的中樞神經系統感染[2]。因為年長兒血腦屏障和免疫系統發育相對完善，故這一年齡階段兒童發生化腦者相對較少。本例患兒腦脊液呈化膿性改變，臨床上伴有高熱、頭痛及意識障礙，血常規WBC明顯增高，中性為主，炎性指標CRP和PCT亦明顯增高，血及腦脊液病毒、支原體、結核、真菌的相關檢查均為陰性，不支持其他病原所致的顱內感染，雖腦脊液細菌培養陰性，但臨床診斷化腦成立。該患兒反復出現化膿性腦膜炎，且為12歲學齡期兒童，營養、發育均適齡，使筆者對患兒的病因產生了疑慮。查血、體液免疫及細胞免疫均未見異常，不支持存在免疫功能缺陷；否認近期有頭外傷、鼻外傷史及頭部手術史，不支持顱腦外傷、顱底骨折及手術等外源性因素導致的顱內感染。所以筆者高度懷疑該患兒存在先天性解剖結構異常。通過仔細查體未見患兒存在皮毛竇和腦脊膜膨出。雖家屬未明確提供患兒耳聾病史，但等患兒神志清楚后查體發現其左耳聽力較右耳差，遂給患兒進行了顳骨高分辨CT、鼻竇CT、神經電生理及中耳分析檢查。結果證實患兒存在左側內耳Mondini畸形，左側前庭、半規管畸形，左側聽力重度下降，左側中耳炎。住院期間發現患兒低頭時鼻腔有清亮液體流出，遂留標本送實驗室檢查，結果證實其成分和同期腦脊液一樣，間接證實患兒存在腦脊液耳鼻漏。

反復發作的化膿性腦膜炎，應首先注意是否存在先天性或獲得性免疫缺陷，這些患兒大多發病年齡較早且有其他臟器或局灶部位反復感染病史；年長兒發病應特別注意是否存在解剖結構的異常，尤其是自發性腦脊液漏。常見引起自發性腦脊液漏的先天性畸形有兩大類型：一種是通過天蓋和經迷路的自發性顱骨缺損、先天性中顱窩腦板缺損所致；另一種是聽泡先天性畸形所致，表現為聽力下降和復發性腦膜炎，其中兒童占72%～78%，這些患兒85%～92%有腦膜炎病史[3]。

先天性內耳畸形臨床罕見，其中以Mondini畸形報道較多，占54.9%～77.5%。此類畸形是1917年由Mondini首先發現的以耳聾為表現的先天性內耳發育不良，故稱Mondini內耳畸形[4]。Mondini畸形確切的病因及發病機理目前尚未完全明確，可能是由于致畸因素導致耳蝸在胚胎期第14周停止發育，而耳蝸的底回則常存在且大小正常[5]。典型的Mondini畸形通常耳蝸只有基底部1～1.5回，前庭池擴大，可與耳蝸底回形成一共同腔，半規管部分發育或缺失[6]。在顱內壓的作用下腦脊液可通過這些結構直接與內耳相通。長期的內耳波動性高壓可使腦脊液突破耳蝸的薄弱結構如圓窗膜而形成腦脊液耳漏或鐙骨底板的骨質在腦脊液的沖刷下逐漸吸收變薄最終形成瘺口，也可能是鐙骨底板本身發育不良導致腦脊液耳漏[7]。這些患者從幼年時期就會聽力下降，而形成腦脊液漏后，殘余聽力也就基本喪失了。由于掃描層厚薄和圖像重建計算方法等不同，顳骨高分辨CT(HRCT)較常規CT在聽骨鏈和骨迷路等結構的顯示分辨率明顯增加，可更好地顯示骨迷路畸形，從而成為顳骨檢查的常用方法，對臨床治療具有重要的指導價值[8]。

無論單、雙側患病，患兒在形成腦脊液漏后，鼻咽腔內的病原菌，尤其在合并中耳炎時，很容易達蛛網膜下腔逆行入腦引發腦膜炎，且常反復發作，嚴重威脅患兒的生命健康。先天性內耳畸形所致的聽覺障礙可以為單耳，亦可為雙耳。一般雙耳發病率顯著高于單耳,臨床發現比較早[9]。如果僅一側內耳畸形，而另一側聽力正常的患兒,常不易被家長發現病情，而容易漏診本病。一般患兒發生腦膜炎后多于兒科或兒內科就診，若對本病認識不清，容易忽視由于內耳畸形所致的腦脊液耳鼻漏，即使本次腦膜炎好轉后，仍有可能再次發作，甚至危及患兒生命或造成嚴重后遺癥。所以防治本病的關鍵是提高對本病的認識，應盡量早發現、早治療。