腹腔鏡輔助下經肛門逐層梯度切除直腸肌鞘改良Soave術治療小嬰兒先天性巨結腸的療效觀察

曾 輝 薛彥生 李國添 楊志敏 楊 超

廣東省惠州市第二婦幼保健院小兒外科 516000

先天性巨結腸也被稱為赫什朋病，指的是腸管受累發生痙攣狹窄，造成蠕動受限，腸內容物無法正常排出，并在腸道內堆積，引起腸管變形，逐漸形成巨結腸改變，多見于乙狀結腸、直腸等[1]。流行病學調查顯示，大約5 000個活產兒中有1例發病，且男性發病率明顯高于女性，二者比例約為4∶1[2]。至今，先天性巨結腸的發病原因并未明確，多認為是多基因遺傳和環境因素共同作用的結果，低位腸梗阻、頑固性便秘、腹脹等是其主要表現[3]。傳統經腹治療方案創傷較大，容易影響術后恢復，并發癥也較多。隨著腹腔鏡技術在臨床的不斷發展，經肛門逐層梯度切除直腸肌鞘改良Soave術的實施有了更好的技術支持，有文獻報道該技術的輔助性應用，能夠提升改良Soave術的效果[4]。為進一步了解腹腔鏡輔助下經肛門逐層梯度切除直腸肌鞘改良Soave術的治療價值，將我院兒科收治的60例小嬰兒先天性巨結腸患兒進行分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年1月—2019年12月我院收治的小嬰兒先天性巨結腸患兒60例進行分析。納入標準：(1)年齡<6個月的小嬰兒；(2)符合先天性巨結腸診斷標準[5]，經術后病理證實；(3)有典型的嘔吐、腹脹煩躁、排便不暢等表現；(4)家長自愿參與，并簽署知情同意書。排除標準：(1)存在手術治療禁忌證，不滿足手術指征，手術不耐受；(2)合并其他類型的先天性疾病；(3)肛周伴有嚴重感染急需處理；(4)臨床資料欠完善。經數字隨機表法，將全部患兒分為對照組和觀察組，各30例。對照組中男22例，女8例；年齡24～78d，平均年齡(45.12±3.61)d；類型：常見型21例，長段型9例。觀察組中男24例，女6例；年齡25～80d，平均年齡(45.03±3.60)d；類型：常見型23例，長段型7例。本研究經醫院倫理委員會批準，兩組各資料比較均衡性好(P>0.05)，具有可比性。

1.2 手術方法 對照組采用傳統手術治療：氣管插管全麻，取仰臥位，暴露肛門，在距離齒線上0.5cm處，電刀將直腸黏膜及部分黏膜下層逐層切開，沿肛管直腸肌鞘按環肌、縱肌梯度分離，超聲刀止血。觀察組采用腹腔鏡輔助下經肛門逐層梯度切除直腸肌鞘改良Soave術治療：術前1周，使用溫鹽水進行灌腸處理，并對灌腸后的各方面情況，如腹脹緩解、排便等進行觀察，做好腸道準備工作，其間建議家長喂養深度水解蛋白奶粉，以減少成形大便，縮短腸道準備所需時間。腹腔鏡對腸管情況進行探查，如顏色、厚度、蠕動等，以此初步明確切除部位及范圍。取仰臥位，氣管插管全醉，常規消毒處理、鋪巾，腹壁作3個孔。借助腹腔鏡的引導，使用超聲刀游離病變的結腸及近端直腸系膜至盆底，通過肛門撐開器適度撐開肛門，利用拉鉤牽拉，于肛門齒線上0.5～1.0cm的位置，針形電刀切開直腸黏膜(環形切開)，縫1圈黏膜牽引線然后向上推剝1.0～2.0cm的距離，之后將直腸環肌切開，向上分離推進，距離為2.0～3.0cm，隨后進一步將縱肌切開，逐層梯度分離肌鞘(2.0～3.0 cm范圍內)，將直腸肌鞘到盆底腹膜以環形的形式切斷，腹腔鏡直視下從肌鞘拖出病變結腸并切除，近端正常結腸漿肌層與殘留肌鞘縫合固定4針，結腸斷端全層與齒線上創面吻合。術后留置肛管3～5d，行靜脈營養支持，以及肛周局部皮膚護理。

1.3 觀察指標 術后進行隨訪，比較兩組各項圍術期指標和恢復情況，記錄術后和出院后并發癥發生情況，主要包括：肛門狹窄、排便功能障礙、小腸結腸炎、切口感染、粘連性腸梗阻。

2 結果

2.1 兩組圍術期指標及恢復情況對比 觀察組圍術期指標及恢復情況均優于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組圍術期指標及恢復情況對比

2.2 兩組術后并發癥發生情況對比 與對照組相比，觀察組術后并發癥發生率明顯更低(P<0.05)。見表2。

表2 兩組術后并發癥發生情況對比[n(%)]

3 討論

先天性巨結腸病是嬰幼兒時期的常見病和多發病，具有一定的家族性發生傾向，根據病變累及范圍的不同，可以分為常見型、長段型、短段型等，會對患兒的生長發育造成嚴重的限制，導致健康水平下降，嚴重時可威脅患兒的生命安全[6]。因此，醫生在根據病史、癥狀、實驗室檢查以及影像學綜合診斷檢查后，應及時有效地制定并采取治療方式。

藥物保守治療是先天性巨結腸的治療方式之一，適用于輕癥患兒，其是用各種方法使患兒達到每天或隔天排便，以解除低位腸梗阻癥狀的目的，但是通過服用潤滑劑、緩瀉劑，或者塞肛、灌腸等保守治療，患兒通常只能夠維持排便4～6個月，并且對于情況危急的患兒，保守治療往往無效，此時必須制定并采取手術治療方案。傳統手術方法治療先天性巨結腸盡管有一定的效果，但是大部分文獻報道指出其存在手術時間長、術中出血量大、恢復慢等不足，還容易引起并發癥[7]。肛門改良Soave根治術改變了傳統手術方式，在國內外均受到廣泛關注，加之腹腔鏡技術的使用，使得巨結腸的治療效果得到了質的提升。相較于傳統手術治療，腹腔鏡下輔助經肛門逐層梯度切除直腸肌鞘改良Soave術已經成為目前主流的巨結腸手術方法，具有創傷小、失血少、術后恢復快、切口美觀等優點，對肛門遠期功能幾乎不造成影響。本文結果顯示，觀察組在手術時間、術中出血量、禁食時間、腸蠕動恢復時間、住院時間均優于對照組(P<0.05)，充分說明了經腹腔鏡Soave術的特點和優勢。并發癥是評價手術治療安全性的重要指標，減少并發癥的發生，可提升嬰幼兒手術治療的安全性。本文中，相較于對照組，觀察組并發癥發生率更低(P<0.05)，表明了經腹腔鏡輔助行Sovae術，并發癥更少，安全性更高。腹腔鏡的使用，能夠開闊手術視野，使醫者更好、更清晰地觀察病灶位置，并且操作起來空間大，較為靈活，難度低于傳統手術，從而能夠更好地提升病灶切除的精準度，減少繁雜操作引起的并發癥，此外腹腔鏡手術程中能夠監視全部過程，避免吻合時出現結腸扭轉[8]。因此，腹腔鏡下輔助經肛門逐層梯度切除直腸肌鞘改良Soave術具有較少的并發癥，而獲得較高的安全性。

綜上所述，小嬰兒先天性巨結腸的臨床治療中，腹腔鏡下輔助經肛門逐層梯度切除直腸肌鞘改良Soave術治療具有創傷小、術后恢復快、安全性高的優點，是現階段一種較為理想的手術方法。