Lvis支架輔助彈簧圈栓塞在顱內動脈瘤中的應用

孔偵宇 張 莉 張運強

河南省焦作市第二人民醫院神經內科三區 454000

顱內動脈瘤破裂出血的致死率在16%～24%[1]。隨著介入醫學的發展，顱內動脈瘤血管內治療得到了廣泛應用[2]。既往顱內動脈瘤采用彈簧圈單純栓塞、球囊輔助栓塞或大網孔支架輔助栓塞，常并發彈簧圈突至載瘤動脈，引起載瘤動脈遠端供血不足，從而出現相應區域神經功能缺失，影響患者的治療效果和臨床預后。傳統血管內支架存在網眼大、致密性差、穩定性不佳等缺點，彈簧圈釋放后出現逃逸現象[3]。Lvis支架可以有效地改善這些缺點。本文探討Lvis支架聯合彈簧圈對顱內血管瘤治療的安全性、可行性及有效性，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2018年1—12月采用Lvis支架聯合彈簧圈治療顱內動脈瘤患者37例，其中男18例，女19例；年齡25～75歲，平均年齡(51.4±7.4)歲，未破裂動脈瘤患者7例，破裂動脈瘤患者30例，術前對患者進行Hunt-Hess分級：Ⅰ級29例，Ⅱ級6例，Ⅲ級1例，Ⅳ級1例。

1.2 影像學檢查 30例破裂動脈瘤患者急診進行顱腦CTA檢查，確診蛛網膜下腔出血及動脈瘤的情況，術前對患者進一步DSA檢查確診，7例未破裂動脈瘤在進行MRA或CTA檢查時發現，術前進行DSA檢查確診。

1.3 治療方法 顱內破裂動脈瘤患者術前2h服用阿司匹林腸溶片及硫酸氫氯吡格雷片或術中釋放支架前應用鹽酸替羅非班，未破裂動脈瘤患者在手術前3～4d服用阿司匹林腸溶片及硫酸氫氯吡格雷片。麻醉方式選擇全身麻醉，持續給予滴注，釋放支架前全身肝素化。首先進行DSA檢查，評估顱內動脈瘤的位置、大小及載瘤血管情況。在微導絲的引導下，將已經塑形的栓塞導管置入動脈瘤腔，將支架導管置于載瘤動脈遠端。在置入支架前，選取型號適宜的彈簧圈部分栓塞動脈瘤，保證彈簧圈不突入到載瘤動脈內，然后根據載瘤血管直徑及迂曲情況，選擇合適長度及直徑的Lvis支架，將支架沿支架導管輸送至擬釋放位置，將Lvis支架部分釋放覆蓋瘤頸部，在支架釋放過程中，應避開血管彎曲處，防止因支架打開不良而形成血栓。然后選擇適宜的彈簧圈進行致密栓塞，栓塞完成后完全釋放支架。再次進行造影，確認載瘤動脈通暢，支架位置良好、顱內血管造影良好，方可撤出相關導管和導絲。術后根據支架打開情況，部分給予替羅非班，患者出院后口服阿司匹林腸溶片及硫酸氫氯吡格雷片等藥物。

1.4 評價標準 根據Raymond分級標準，對患者動脈瘤即刻栓塞程度進行評估；術后6～12個月返院復查DSA；并且采用改良Rankin量表(mRS)進行療效評估，0～2分表示療效良好。

2 結果

37例患者共使用37個Lvis支架；Lvis支架均與微導管保持平行釋放，手術過程中37枚支架完全釋放。支架輔助彈簧圈栓塞以后，即刻進行DSA檢查，Raymond分級，Ⅰ級33枚，Ⅱ級3枚，Ⅲ級1枚。術后2例患者出現急性支架內血栓形成，返院DSA復查患者23例，2例Raymond分級Ⅱ級轉變為Ⅰ級，1例復發；改良Rankin量表評分0～1分患者32例，2分患者4例，3分及3分以上患者1例；預后良好率為97.3%。見表1。

表1 采用Lvis支架聯合彈簧圈栓塞治療37例顱內動脈瘤的一般情況

3 討論

支架輔助彈簧圈栓塞是治療顱內血管瘤有效的新方法，尤其對于寬頸、形態及結構異常的動脈瘤[5]。傳統支架網眼較大，在血管轉彎處容易出現支架貼壁情況，在支架置入過程中需要不斷調整位置，甚至重新放置。傳統支架存在支架貼壁不良、彈簧圈突入支架甚至彈簧圈逃逸等缺點，迫切需要新式支架以避免這一現象。

與傳統應用的支架相比較，Lvis支架具有明顯的優勢：支架在X線下顯影更明顯，可實時觀察釋放過程，及時調整位置，減少被擠壓的概率，降低術中血栓的發生率；Lvis支架輸送導管更加纖細，到位概率高，能夠治療顱內小血管[6]；Lvis支架網口僅有1mm，能夠最大程度防止彈簧圈突入載瘤血管，提高手術的成功率；Lvis支架金屬覆蓋率較高，貼壁性能更好，對于載瘤血管分支血流影響小，載瘤血管分支發生缺血的概率低。于正濤等學者[7]對1 326例SolitaireAB支架患者進行分析研究，術后隨訪時間6～15個月，術后即刻栓塞Raymond分級達到Ⅰ級患者占72.4%。另有文獻報道，采用Lvis支架聯合彈簧圈栓塞治療顱內血管瘤57例，術后6個月55例患者瘤頸完全閉塞[8]。

雖然Lvis支架聯合彈簧圈治療顱內血管瘤技術逐漸成熟，短期療效較顯著，但是需要高度重視支架內血栓形成。本文結果顯示，支架內血栓發生率為5.4%(2/37)，分析原因可能包括以下幾個方面：(1)支架在置入過程中，受到推拉過度，刺激血管壁，誘發血栓形成。(2)瘤腔栓塞后，形成于瘤腔的血栓突出于瘤頸，血栓脫入支架內或者支架貼壁處。(3)動脈瘤首次破裂，血栓形成以止血，支架輔助彈簧圈治療將刺激出血部位進一步加重血栓形成。本文結果發現2例患者有血栓形成，發現血栓后及時給予抗血小板治療，血栓均溶解。支架內狹窄是較為棘手的問題，相對于傳統血管內支架，Lvis狹窄率更高，可能是為支架打開不良，或支架被壓縮[9]。因此，Lvis支架型號的選擇較為重要，理論上根據載瘤血管直徑及迂曲情況，選擇合適長度及直徑的支架。因為支架有膨脹空間，動脈血管近心端較遠心端粗的特點，所以盡可能選擇直徑稍大些的支架。但是在手術過程中，常常發現支架推密后，造成支架縮短，因此還需要考慮血管彎曲、痙攣導致的支架膨脹不全。所以要求手術者在栓塞過程中仔細觀察，完善3D-DSA，準確評估，根據實際情況選擇。

綜上所述，Lvis支架輔助彈簧圈治療顱內動脈瘤安全、有效、可行。但是對于支架的選擇、及時處理支架內血栓等問題，需要在實踐過程中，積極思考、積累臨床經驗，并且需要進一步增加試驗的樣本量，長期隨訪研究。