原發性肝癌前列腺轉移1例報告

張煌斌，鄢業鴻，萬 昊，肖建生，趙世濤，曾位強

南昌大學第一附屬醫院 普通外科，南昌 330006

肝癌不僅惡性程度高，且易發生轉移，轉移可發生于肝內或肝外，其中肝外轉移以肺、骨、淋巴結等較為常見，發生前列腺轉移的案例臨床上很少見。本文將1例肝癌前列腺轉移的病例結合相關文獻報道如下。

1 病例資料

患者男性，58歲，因“血尿、排便困難伴全身乏力1個月”于2020年7月9日入本院。1個月前患者無明顯誘因出現排便困難、血尿及全身乏力，無嘔血、黑便，無尿頻、尿急等不適。患者既往乙型肝炎病史20余年，于2018年9月在本院行肝左外葉切除術，術后病理提示：混合型肝細胞癌-膽管癌(圖1)。門診行全腹部CT(圖2)示：肝內異常強化灶，考慮復發；前列腺右側緣不規則結節影，前列腺癌待排。門診擬“肝癌，懷疑前列腺癌”收入住院。入院后進一步完善相關檢驗、檢查，AFP 51.68 ng/ml，CA-199 57.51 U/ml，總前列腺特異抗原0.43 ng/ml；游離前列腺特異抗原 0.17 ng/ml；前列腺MRI及波普分析示(圖3、4)：前列腺右上緣見一不規則異常信號影，與前列腺分界不清，其內信號不均勻，T1WI呈低信號，T2WI呈混雜信號，增強掃描時明顯環形強化，周邊組織見片狀高信號影，波譜可見明顯倒置峰改變，增強掃描呈中度強化，雙側精囊腺顯示不清，考慮前列腺癌并精囊腺侵犯可能。骨掃描未見明顯轉移征象。

注：(肝左外葉)混合型肝細胞癌-膽管癌。圖1 2018年手術切除的肝組織病理(HE染色，×400)

注：箭頭示肝內復發病灶。圖2 腹部CT檢查結果

注：可見前列腺不規則異常信號影(箭頭所示)。圖3 前列腺MRI檢查結果

注：Cho，膽堿；Cr，肌酸；Ci，枸櫞酸鹽。可見明顯倒置峰改變 (白色箭頭)；Ci峰值下降及(Cho+Cr)/Ci比值顯著增高。圖4 前列腺波普分析結果

患者入院后行肝動脈化療栓塞術(TACE)局部治療+索拉非尼抗腫瘤，因影像學檢查提示合并有前列腺癌的可能，遂于TACE術后轉至泌尿外科進一步診治。轉科后在超聲引導下行經會陰前列腺穿刺活檢術。鏡下所見：腫瘤細胞呈條索狀或篩孔狀結構，浸潤性生長，細胞胞漿紅染，核深染，圓形或卵圓形，可見膽管形態(圖5a)。免疫組化染色結果(圖5b～d)示：CK(+++)，EMA(+)，Ki-67(15%+)，P504S(-)，PSA(-)，CK7(+)，CgA(-)，Hep(-)，HSP70(-)，Gly(-)，GS(少許+)，Villin(+++)，CK20(+++)，CK19(+++)。病理學診斷：前列腺轉移癌，肝癌來源。患者拒絕進一步治療后出院。出院2個月隨訪：患者感乏力、納差，排便較前好轉，無血尿，無明顯腹痛、腹脹等不適，影像學暫未復查；隨訪至3個月左右患者因病情進展死亡。

2 討論

臨床上前列腺癌絕大部分為原發性腫瘤[1]，少見其他部位轉移而來，且有較多患者無明顯臨床癥狀。結合本例患者的表現及既往文獻報道，對于有原發灶，特別是晚期無法根治者，如出現血尿、排便或排尿困難時應懷疑有前列腺轉移的可能[2]。

遠處轉移是肝癌患者預后差的原因之一，但據報道[3]，由肝外病灶進展引起死亡的案例不足肝癌合并肝外轉移患者的10%，絕大部分為肝內病變進展所導致的死亡。肝癌發生轉移的途徑多種多樣，且較為復雜，主要有血行轉移、淋巴轉移、直接浸潤及種植轉移等，其中血行轉移是最為常見的轉移途徑，也是遠處轉移的主要方式。本例患者肝癌轉移至前列腺亦考慮為血行途徑。在肝癌的肝外轉移中，肺、淋巴結、骨等是較為常見的肝外轉移部位[3-4]，腦、腎上腺以及腹壁種植也相對較常發生，而其他部位的肝外轉移則較少見，既往有肝癌轉移至腮腺[5]、精囊腺[6]、膀胱[7]及肘部軟組織[8]等少見部位的相關病例報道。但所報道的患者大多已無手術機會，預后很差，多在發現轉移灶后的短期內死亡。Kim等[9]指出，上皮-間質轉化可能是血行轉移的關鍵機制之一，也是索拉非尼等多激酶抑制劑對肝癌轉移患者有效的原因，并建議對于那些肝功能良好的患者，應積極地治療肝內外病灶，有望可以延長患者的生存時間，提高生活質量。本例患者首先采取了TACE控制肝內病灶，并予以索拉非尼抗腫瘤，2個月內患者的治療效果尚可，癥狀有所緩解，但遠期預后仍然很差。

綜上所述，肝癌遠處轉移除常見部位外，也時有不典型部位轉移的發生，甚至這些遠處轉移部位的表現可能是患者的首發癥狀[5]，原發灶易被忽視，臨床上應對此引起重視，以免延誤診治。對于肝癌伴肝外轉移目前尚無統一的治療標準，多推薦綜合治療模式[10]，以使患者生存獲益為目的，進行個體化的治療。

利益沖突聲明：所有作者均聲明不存在利益沖突。

作者貢獻聲明：張煌斌負責資料整理，撰寫論文；萬昊、肖建生負責病例講解，資料分析；趙世濤、曾位強負責影像及病理材料的收集；鄢業鴻負責擬定寫作思路，指導撰寫文章并最后定稿。