老年牙周炎患者拔牙窩刮治方式與牙槽骨修復的相關研究*

袁明志 王立軍 王 晴

研究顯示，我國60 歲以上老年人罹患牙周病比率已高達55.7%[1]，是牙齒喪失的首位原因[2]。牙周炎患者的牙槽窩內存有大量炎性肉芽組織，如何處理這些炎性肉芽組織是臨床上一個熱點問題。一種觀點認為拔牙后應該徹底刮除牙槽窩內所有炎性肉芽組織，以減少拔牙窩愈合過程中牙槽骨的病理性吸收，從而最大程度保存剩余骨量[3]，避免拔牙窩愈合的延遲，延長種植修復準備期限；另有觀點認為應該針對性刮除拔牙窩里易吸取、剝離的松軟炎性肉芽組織，而對牙槽骨壁表面比較堅韌的炎性肉芽組織予以保留，從而避免損傷牙周膜[4]。另有研究發現，牙周炎患者的炎性肉芽組織中可以提取出胚胎干細胞和牙周膜干細胞[5，6]，從而為骨和牙周組織再生提供細胞學基礎。此外，使用刮匙搔刮牙槽窩時導致的牙槽窩骨壁暴露會加重拔牙術后疼痛[7]，同時增加臨床操作的復雜性，耗費時間長。

針對上述問題，我們對拔牙后牙槽窩內的炎性肉芽組織是否會對拔牙窩的愈合產生不利影響進行了隨機、臨床對照實驗。在本實驗中，我們對牙周病患者拔牙窩分別進行充分刮除和簡易刮除，以骨密度(BMD)和牙槽嵴寬度、高度為參數，分析評價兩種方法對牙槽嵴骨量保存的效果，以為臨床操作提供參考。

1.資料與方法

1.1 病例資料 選取2014 年5 月至2015 年12 月在武警總醫院口腔門診微創拔除上下磨牙患者50 例，其中男性26 例，女性24 例，年齡范圍為60～65 歲(平均62.8 歲)。采用系統隨機化法，利用病歷號交替隨機分為兩組，其中實驗組25 例，男性13 例，女性12 例；對照組25 例，其中男性13 例，女性12 例。兩組實驗對象間年齡、性別、磨牙位點無統計學差異(P﹤0.05)。參與實驗的患者均簽署知情同意書。

表1 50 例患者微創拔牙的牙位分布

納入標準：(1)無全身系統疾病；(2)因牙周炎需要拔除牙齒，牙齒松動度達III 度及以上的上下頜磨牙；(3)無酗酒、無吸煙者。

排除標準：(1)有系統性疾病患者；(2)具有吸煙史和酗酒史，吸煙超過10 支/ 天；(3)接受過放化療患者；(4)未按規定時間行復查患者。

1.2 方法

1.2.1 操作策略 診療過程對實驗組及對照組均行2%鹽酸利多卡因注射液行局部阻滯麻醉，采用現代標準拔牙術，鈍性分離牙齦，輕柔拔除患牙，避免頰舌向搖晃，盡量保存頰舌側骨壁完整并防止因局部過度用力而產生頜骨折斷及牙齦軟組織的撕裂。實驗組在拔牙后，用外科刮匙將拔牙窩內全部炎性肉芽組織徹底搔刮干凈，標準為拔牙創內壁光滑無韌感，隨后用適量生理鹽水沖洗，待新鮮血液充盈拔牙窩，咬棉止血40min；對照組拔牙后對拔牙窩里松軟的炎性肉芽組織進行吸取、簡單剝離搔刮，而牙槽骨壁表面比較堅韌的炎性肉芽組織予以保留，適量生理鹽水沖洗，待新鮮血液充盈拔牙窩，咬棉止血40min。

1.2.2 檢測方法 評價內容術后1 小時后檢查拔牙創是否有活動性出血。再于術后1、3、6 個月口內觀察牙齦愈合情況；術后即刻和術后1、3、6個月復診拍X 線平行投照片(RVG)，通過Soredex Digora 數字成像系統對每個階段拔牙窩骨密度進行測量；用Vixwin Platinum 圖像分析測量軟件測量術后即刻及6 個月牙槽嵴高度變化。上述測量指標均由同一名專業影像技師用平行投照技術進行規范操作拍攝，以排除操作誤差。

1.3 統計分析 使用配對t 檢驗兩種統計方法對拔牙窩牙槽骨高度、拔牙窩內骨密度及拔牙窩周圍正常骨的骨密度進行統計分析。以上所有計量資料均使用均數標準差()表示，采用SPSS21.0 軟件進行統計分析，檢驗標準P﹤0.05 時有統計學差異。

2.結果

2.1 術前X 線片 術前X 線片顯示兩組患牙根尖周廣泛陰影，累及根分叉部位，牙槽骨重度吸收。符合牙齒拔除指證(圖1，圖2)。

圖1 實驗組術前X 線片

圖2 對照組術前X 線片

2.2 術后口內照 術后即刻可見兩組患牙拔牙窩內充滿新鮮血液(圖3，圖4)，實驗組無明顯炎性肉芽存在，而對照組可見拔牙窩內壁周圍仍有部分炎性肉芽組織存留；術后1 個月兩組患者拔牙創口均由軟組織覆蓋(圖5，圖6)。3 個月時兩組患者牙齦上皮與頰舌側牙齦連續，顏色同周圍組織相近，探質韌(圖7，圖8)。

圖3 實驗組即刻口內照

圖4 對照組即刻口內照

圖5 實驗組術后1 個月口內照

圖6 對照組術后1 個月口內照

圖7 實驗組術后3 個月口內照

圖8 對照組術后3 個月口內照

2.3 術后X 線影像 術后即刻可見兩組患者拔牙窩內空虛呈低密度投射影像(圖9，圖10)；隨時間延長，實驗組X 線片在術后可見拔牙窩內的骨密度逐漸變高，1 個月時拔牙窩底部明顯可見新骨沉積，但骨密度低于正常骨(圖11，圖12)。3 個月的時候拔牙窩內新生骨質密度與鄰近正常骨密度相近，拔牙窩內新骨明顯生成(圖13，圖14)；相比而言，對照組在術后1 個月和3 個月時，牙槽窩內骨密度逐漸變高但不如實驗組明顯，3 個月時拔牙窩底部有少量新骨沉積，骨密度明顯低于正常骨。復診期間可以發現，兩組拔牙窩的牙槽嵴均發生吸收降低，但對照組更加明顯。骨密度計算結果顯示，實驗組與對照組拔牙窩術后即刻骨密度比較無明顯差異(P﹥0.05)；術后1 個月、3 個月、6 個月，實驗組拔牙窩骨密度高于對照組(P﹤0.05)，實驗組和對照組本身從術后即刻到術后1、3、6 個月，骨密度也是逐漸提高的(P﹤0.05)。這說明炎性肉芽組織對拔牙窩骨愈合存在一定的影響，實驗組徹底刮除炎性肉芽組織有利于骨的改建(表2)。

圖9 實驗組即刻X 線片影像

圖10 對照組即刻X 線片影像

圖11 實驗組術后1 個月X 線片影像

圖12 對照組術后1 個月X 線片影像

圖13 實驗組術后3 個月X 線片影像

圖14 對照組術后3 個月X 線片影像

表2 實驗組及對照組拔牙窩不同時期BMD比較(，mg/ cm3)

表2 實驗組及對照組拔牙窩不同時期BMD比較(，mg/ cm3)

注：治療前后差異具有統計學意義，*：P＜0.05；組間比較，＆：P＜0.05。

2.4 統計結果表明，術后6 個月，兩組拔牙窩牙槽嵴高度及寬度均發生吸收降低(P﹤0.05)；在6個月內，兩組拔牙窩牙槽嵴高度及寬度吸收值相比較具有統計學意義(P﹤0.05)(表3)。

表3 兩組患者拔牙前及6 個月后牙槽嵴高度變化(，mm)

表3 兩組患者拔牙前及6 個月后牙槽嵴高度變化(，mm)

注：治療前后差異具有統計學意義，*：P＜0.05；組間比較，＆：P＜0.05。

表4 兩組患者拔牙前及6 個月后牙槽嵴寬度變化(，mm)

表4 兩組患者拔牙前及6 個月后牙槽嵴寬度變化(，mm)

注：治療前后差異具有統計學意義，*：P＜0.05；組間比較，＆：P＜0.05。

3.討論

牙齒拔出后的牙槽骨因失去牙根的生理性支持作用，常發生牙槽嵴的吸收，導致牙槽嵴骨量減少。Lekovic[8]等研究發現，拔牙后的6 個月的時間里，牙槽骨在頰舌方向發生平均約4.4mm 的骨吸收，而垂直方向的吸收量可達1.2mm 左右。宿玉成等人提出拔牙窩愈合中的病理性吸收的概念，尤其是牙周炎患者拔牙創內炎性肉芽的存在會引起骨病理性吸收，導致牙槽嵴吸收嚴重，拔牙窩新骨生成不足，骨改建時間延長，影響生活質量[9,10]。因此，充分保留剩余骨量，促進骨組織再生成為了研究人員關注的重點。尤其是針對老年患者，由于年齡因素的影響，其系統免疫力、組織再生能力相對低下。且我國老年人對于口腔衛生保健的意識相對較差，因此對于老年人的拔牙窩組織愈合是口腔牙槽外科的一個重要挑戰。

實現牙拔除術后牙槽窩處的良好骨組織再生是減少食物嵌塞、避免繼發感染、確保后期修復成功率的重要條件。牙槽窩愈合過程通常包括血凝塊的形成和成熟，成纖維細胞機化血凝塊，基質形成和基質礦化。愈合與吸收是拔牙窩骨改建過程中不能避免的過程[11]，其預后狀態與患者年齡、軟硬組織創傷程度、應力刺激、細胞因子、激素含量等多種因素有關。

研究發現，牙周炎患者的拔牙窩通常存在大量炎性肉芽組織，它會引起病理性愈合及吸收，導致骨組織含量降低[12]。還有研究認為，牙周病患牙拔出后，牙周炎對骨的持續破壞作用并沒有停止[13]。當牙周炎或根尖周病存在時，牙周膜受到長期慢性剌激而發生炎癥變化，正常組織被炎癥肉芽組織替代，炎癥肉芽組織的周圍會分化出破骨細胞，當炎癥加重或機體抵抗力下降時會產生大量的破骨細胞，造成拔牙窩牙槽骨的吸收破壞[14,15]。因此，過去普遍認為控制炎癥并去除誘因成為有效促進牙周炎患者拔牙窩修復的關鍵[16,17]。但Li 和Sumanth研究發現，牙周炎患者的炎性肉芽組織中可以提取出胚胎干細胞和牙周膜干細胞，認為牙槽骨壁表面比較堅韌的炎性肉芽組織應予以保留，從而避免損傷牙周膜。王靜娟等也認為拔牙窩內炎性肉芽組織的存在沒有影響到拔牙窩骨質的愈合[4]。因此，拔牙窩炎性肉芽組織是否徹底刮治就成為一個臨床關注的問題。我們認為拔牙窩內易吸取、剝離、松軟、上有明顯炎性分泌物的肉芽組織應該刮治，但牙槽骨壁表面比較堅韌的炎性肉芽組織是否予以保留，是可以進一步研究的，因此設計了本實驗。

我們研究發現，本實驗中對照組(簡單刮治)3 個月復查見拔牙窩牙槽嵴頂牙齦組織與周圍牙齦組織連續一致，未見到明顯軟組織凹陷；而實驗組(徹底刮治)3 個月復查見軟組織與周圍牙齦組織相連續，但是可見軟組織向拔牙窩內凹陷明顯。提示殘余的肉芽組織替代拔牙窩骨生成的位置，造成牙槽嵴頂黏膜豐滿的假象，但X 線片顯示牙槽窩內密度仍低于正常組織。而實驗組在通過漫長的骨改建后，牙槽嵴頂黏膜會因拔牙窩新骨生成而變得豐滿，X 線片顯示牙槽窩內影像密度升高。

通過兩組骨密度(BMD)的比較，發現在即刻條件下，拔牙后兩組的拔牙窩骨密度值相比無統計學意義(P﹥0.05)；而在術后1 個月、3 個月、6 個月，實驗組拔牙窩骨密度高于對照組(P﹤0.05)。這說明實驗組徹底刮除炎性肉芽組織可以減少拔牙窩的病理性骨吸收，并且在術后新骨生成質量上優于對照組；對照組簡單刮除炎性肉芽在牙槽骨的自行愈合過程中伴隨明顯的骨吸收，新骨生成量不足，拔牙窩的前期修復速度減慢，恢復時間延長。通過對本實驗兩組在拔牙前與拔牙后6 個月骨高度及寬度吸收變化值進行統計分析發現，拔牙術后6 個月兩組骨高度及寬度明顯低于拔牙前(P﹤0.05)；因此，保留拔牙后牙槽骨壁的牙周膜是針對于健康無炎癥的患牙，而牙周病、根尖周病等炎性患牙拔出后的牙槽窩必須進行徹底刮治，刮除炎性肉芽組織，才能減少愈合過程中的病理性骨吸收，實現新骨高質量的改建，最大化的保留剩余骨量，為后期種植修復提供充足的骨量。

綜上所述，針對老年牙周炎患者，徹底搔刮拔牙窩內炎性肉芽組織是促進牙槽窩骨組織修復和再生的重要策略。在臨床工作中針對牙周炎患者的牙槽窩應進行充分搔刮處理。