改良肩關節鏡入路治療肩胛下肌損傷的臨床應用

劉智　　毛矛　　李剛　　閆惠鵬　　駱勇全　　胡仕其　　高春洪　　李建有

[摘要] 目的 探討改良關節鏡入路在肩胛下肌損傷治療中的應用。 方法 選擇2016年1月至2019年12月我院收治的80例肩胛下肌損傷的患者，隨機分為試驗組和對照組兩組，每組40例。對照組通過常規關節鏡入路進行肩胛下肌損傷修補，試驗組通過改良關節鏡入路進行肩胛下肌損傷修補。術后兩組均經過正規康復功能鍛煉。比較兩組患者手術時間、術后24 h疼痛視覺評分（VAS評分）、以及治療前、治療后半年患者ASES評分和UCLA評分。 結果 試驗組手術時長（61.95±15.61）min，短于對照組手術時長（71.15±22.20）min，兩組比較，差異有統計學意義（P<0.05）。試驗組術后1 d VAS評分為（3.24±1.68）分，優于對照組評分（5.11±2.63），兩組相比較，差異有統計學意義（P<0.05）。試驗組術后半年ASES評分及UCLA評分分別為（82.05±3.30）分、（33.65±2.46）分，高于對照組ASES及UCLA評分（76.55±4.30）、（28.70±2.45），兩組相比，差異有統計學意義（P<0.05）。 結論 改良關節鏡入路對于肩胛下肌損傷修補具有手術時間短、患者疼痛輕、術中暴露更清楚、術后恢復快的優點，值得臨床推廣應用。

[關鍵詞] 關節鏡;手術入路;肩胛下肌;肩袖損傷

[中圖分類號] R687? ? ? ? ? ?[文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2021）13-0084-04

Clinical application of modified shoulder arthroscopy approach in treating subscapular muscle injury

LIU Zhi1? ?MAO Mao1? ?LI Gang1? ?YAN Huipeng1? ?LUO Yongquan1? ?HU Shiqi1? ?GAO Chunhong1? ?LI Jianyou2

1.Department of Orthopedics， Pinghu Hospital of Traditional Chinese Medicine， Pinghu? 314200， China; 2.Department of Orthopedics， Huzhou Central Hospital， Huzhou? ?313000， China

[Abstract] Objective To explore the application of modified arthroscopy approach in the treatment of subscapular muscle injury. Methods A total of 80 patients with subscapular muscle injury admitted to our hospital from January 2016 to December 2019 were randomly divided into the experimental group and the control group， with 40 cases in each group. The control group used the conventional arthroscopic approach to repair the subscapular muscle injury， and the experimental group used the modified arthroscopic approach to repair the subscapular muscle injury. Both groups received formal rehabilitation exercises after the operation. The operation time， 24 h visual pain score（VAS score） after surgery， ASES score and UCLA score before and six months after treatment were compared between the two groups. Results The operation time of the experimental group was （61.95±15.61）min， which was shorter than（71.15±22.20）min of the control group. The difference between the two groups was statistically significant （P<0.05）. The VAS score of the experimental group was （3.24±1.68） one day after surgery， which was better than that（5.11±2.63） of the control group， and the difference between the two groups was statistically significant（P<0.05）. The ASES score and UCLA score of the experimental group six months after surgery were （82.05±3.30） and （33.65±2.46）， respectively， which were higher than those of the control group （76.55±4.30） and （28.70±2.45）. The difference between the two groups was statistically significant（P<0.05）. Conclusion The modified arthroscopic approach has the advantages of shorter operation time， less pain， clearer intraoperative exposure， and faster postoperative recovery for subscapular muscle injury repair. It is worthy of clinical application.

[Key words] Arthroscopy; Surgical approach; Subscapularis muscle; Rotator cuff injury

肩胛下肌是肩關節前方最為重要的穩定裝置之一，協助肩關節的內旋并防止肩關節的過度外旋。隨著臨床應用解剖的深入研究，發現肩胛下肌的損傷發生率與岡下肌幾乎相當[1，2]。關節鏡下進行肩胛下肌修補具有創傷小、術后恢復快的優點，然而常規關節鏡入路對于肩胛下肌損傷的視角暴露、操作空間等都有一定難度。為了減少視角盲區，常以70°鏡替代30°鏡來完成手術[3]，但仍無法很好地減輕手術操作中的困難。本研究采用改良肩關節鏡手術入路修補肩胛下肌損傷并取得良好的療效，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

本次研究由平湖市中醫院倫理委員會審批通過。選擇2016年1月至2019年12月我院收治的80例肩胛下肌損傷的患者作為研究對象，所有患者均進行術前告知并簽署知情同意書，根據不同肩關節鏡入路分為兩組，每組40例。納入患者為單純肩胛下肌損傷、肩胛下肌合并其他肩關節損傷（如二頭肌長頭肌腱炎、二頭肌長頭肌腱撕裂、SLAP損傷等情況）、肩胛下肌合并肩袖其他肌腱損傷等;排除肩袖損傷未累及肩胛下肌、肱骨近端手術史、肱骨近端外傷骨折病史、嚴重的盂肱關節骨性關節炎、全身情況較差無法耐受手術及依從性差、自動退出試驗組的患者[2，4]。其中男32例，女48例。年齡29～69歲，中位數50歲。其中單純肩胛下肌損傷12例，合并岡上肌撕裂8例，合并岡上肌損傷、肱二頭肌長頭肌腱炎或撕裂54例，合并岡上肌撕裂、肱二頭肌長頭肌腱撕裂、Slap損傷6例。所有患者經過體檢及MRI共振檢查后，根據Lafosse分型，Ⅰ型26例，Ⅱ型40例，Ⅲ型10例，Ⅳ型4例。所有患者經過3個月保守治療，癥狀無改善后予以手術治療。

1.2 方法

1.2.1 術前準備? 術前常規拍攝包括肩關節正側位、腋位、岡上肌出口位4個位置的X線片，排除骨折、脫位并評估盂肱關節炎癥及骨質增生等病變。完善MRI明確肩袖損傷的類型和程度，評估肌腹質量、脂肪浸潤程度、肩胛下肌損傷位置、分型及肩袖其他肌群病變，同時明確合并損傷，如二頭肌長頭鍵病變、肱骨頭囊腫、關節盂唇損傷、并以此確定手術入路等術前規劃; 術前仔細檢查并按各量表進行評分。

1.2.2 手術步驟、麻醉及體位? 納入本研究的80例肩胛下肌損傷患者均在關節鏡下行修復手術，均采用全身麻醉，術中采用側臥后傾30°位，并將患肢固定于懸空平衡架上，外展20°～30°，前屈20°。

對照組：標準后側入口顯示肩胛下肌，尤其是肩胛下肌小結節的附著區，如顯示不全面，可將30°鏡更換為70°鏡。為了滿足觀察和松解肩胛下肌的前側、上側及關節側及修復肌腱的需要，需將觀察通道在后側入口和前外側入口之間交替調整，同時于長頭鍵前、后再建立1～2個輔助性前外側入口。前側入口用于置釘及過線，前外側入口用于過線和打結。術中優先觀察、松解及修補肩胛下肌。對向內側回縮的肌腱，通過“逗號征”標志尋找并松解。回縮明顯致張力增大內移止點5 mm置釘，應用帶線拉索或鳥嘴樣縫合器進行過線縫合并打結。術中對長頭鍵損傷情況進行評估后做切斷及固定處理。評估喙突下撞擊情況，必要時行喙突成形術，保證前后有7 mm的間距。

實驗組：標準后側入口探查盂肱關節，觀察判斷肩胛下肌損傷及長頭腱損傷大致程度并于喙突外側建立前側入口。后側入口進入肩峰下間隙，清理增生的滑膜組織后建立前外側入路，將監視關節鏡頭轉換至前外側入路，經前側入口用交換棒向后外側插入，在視野下向上下滑動松解后挑起三角肌，長頭腱需切斷固定則建立遠外側入路（上肢中立位，在上臂外側正中線上距離肩峰外側緣7 cm），進入刨刀向前上方清理，尋找到長頭腱，于結節間溝或胸大肌上緣置釘并用鳥嘴縫合器過線并打結固定。監視視野向前外側推進，建立前遠側入路（上肢中立位，在上臂前正中線上距離肩峰外側緣7 cm），進入刨刀等操作器械向前內側輕度清理后即可找到肩胛下肌上下完整的小結節止點部及前方，如肩胛下肌回縮明顯則可松解肩胛下肌上方、前方至喙突根部，后方松解至前盂唇部。優先修補肩胛下肌。回縮明顯致張力增大時內移止點5 mm置釘，應用帶線拉索或鳥嘴樣縫合器進行過線縫合并打結。評估喙突下撞擊情況，必要時行喙突成形術，保證前后有7 mm的間距。

1.2.3 術后處理? 術后6周內患者需佩戴支具。術后3～6周進行不過肩的被動前屈和外展鍛煉及肘、腕關節屈伸活動，禁止被動外旋及后伸鍛煉。術后6周后解除支具，繼續肩關節被動內外旋、前屈和外展鍛煉，肘、腕關節主動肌力鍛煉。術后12周后進行肩關節主動內外旋、前屈和外展鍛煉。術后6個月后可完全恢復不受限制的肩關節活動。

1.3觀察指標

統計兩組患者術前及術后半年肩關節ASES評分和UCLA評分。ASES評分包括患者主觀評估及醫師客觀評估兩項，滿分100分，分數越高表示肩關節功能越好[5]。UCLA評分包括疼痛、功能、活動度及患者滿意度四項，總分為35分：優 34～35分，良 29～33分，差<29分[6]。統計兩組患者手術時間及術后24 h疼痛視覺評分（VAS評分）[6，7]。

1.4統計學方法

采用SPSS 21.0統計學軟件進行數據分析。計量資料以均數±標準差（x±s）表示，采用t檢驗;計數資料使用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者一般情況比較

符合要求的患者80例，試驗組和對照組各40例，兩組患者基線資料比較，差異無統計學意義（P>0.05）。

2.2兩組患者手術時間及術后VAS評分比較

兩組患者經過不同手術入路進行手術，其中試驗組手術時間用時明顯少于對照組，兩組患者手術時間比較，差異有統計學意義（P<0.05）。且試驗組患者術后早期疼痛程度明顯優于對照組，術后24 h時VAS評分比較，差異有統計學意義（P<0.05）。

2.3 兩組患者術前、術后半年ASES評分及UCLA評分比較

兩組患者術前ASES評分及UCLA評分均無統計學意義（P>0.05）。兩組患者術后半年ASES評分及UCLA評分顯著提高，差異有統計學意義（P<0.05）。同時試驗組患者ASES評分、UCLA評分改善明顯優于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。

3討論

肩胛下肌（subscapularis，SSC）是肩袖中最大、最強壯的肌肉，在維持前方肩關節穩定及肩關節正常功能中起到了至關重要的作用，與岡下肌、小圓肌等組成前后向的力偶平衡[7，8]。其止點作為肩袖的一部分，單純損傷相對較少，文獻報道，單純性肩胛下肌腱撕裂發生率為4.9%～10.1%[9];然而，在30%～35%的肩袖損傷中均伴有肩胛下肌腱撕裂[10]。1834年，文獻首次發表了關于肩胛下肌腱撕裂的報道，1954年開始出現肩胛下肌撕裂的手術治療的情況，當時以開放性手術為主[11]。

肩胛下肌損傷的病因分為創傷性因素和非創傷性因素。創傷性因素多見于年輕患者肩外展位強力過伸或外旋。非創傷性因素中，內在退變和喙突下撞擊是主要原因[12，13]。Kenmoku等[14]提出正常的喙肱間隙為8.7～11mm之間，當其間隙狹窄時，肩關節內旋動作導致喙突尖與肩胛下肌腱形成撞擊，從而導致肩胛下肌腱纖維損傷。

近年來，隨著關節鏡在肩袖損傷治療中得到廣泛應用[15]。關節鏡治療肩袖損傷成為大勢所趨。但是關節鏡下處理肩胛下肌一直存在視野和操作空間的限制，為了更好的在關節鏡下修復肩胛下肌，部分學者利用常規入路配合70°鏡與30°鏡的切換以此完成手術[12]。鏡頭的切換雖然可以很好地暴露視野，仍無法很好解決鏡下操作困難、松解不充分的問題，并且存在手術時間過長的問題，增大了手術風險。

目前對于肩胛下肌損傷的修復還存在以下難點，首先，肩胛下肌腱靠近重要血管、神經，如腋動脈、腋神經、臂叢神經側支等，因此在暴露和操作中增加了一定的難度[16];其次，肩胛下肌是肩袖最強大肌肉，發生完全斷裂后回縮較為明顯，同時對于非創傷導致的撕裂往往還伴有嚴重的脂肪浸潤，肌腱脆性增加[17]。這些均給肌腱的修復、固定帶來難度[18]。

肩關節鏡常規入路在盂肱關節下操作，如飛機上看地球，成切線狀態，視野狹小，操作困難[19]。肩關節鏡改良入路則在肩胛下肌前上方及三角肌的下方操作，如衛星下看地球，成俯瞰狀態，視野開闊，操作便利。肩關節鏡改良入路克服了常規入路反復由30°鏡及70°鏡交換關節鏡角度規格及其他操作器械，置釘及過線可調范圍增大，縮短了手術時間。本試驗中改良關節鏡入路手術時間平均縮短20 min。肩關節鏡改良入路擴大了肩胛下肌的顯露，從肩胛下肌內側單側顯露擴大到內、上、外三面270°顯露，并對肩胛下肌的粘連行270°松解，尤其是對肌腱回縮及撕裂時間較長引起的脂肪浸潤粘連可安全的充分的松解。同時對長頭腱的切斷固定，肩胛下肌置釘點及過線也有很好的顯露和更好的操作便利性。良好的肩胛下肌270°顯露視野和操作便利性可以將肩胛下肌安全有效地松解至喙突根部及聯合肌腱深面，可在關節鏡監視下有效的避免肩關節前內側臂叢、血管等重要組織的損傷。

同時對于改良關節鏡下肩胛下肌修補術仍要注意以下幾點：①快速找到肱二頭肌長頭腱內側并識別逗號征，逗號征識別有助于快速找尋肩胛下肌并進行松解。②肩胛下肌損傷常常合并肱二頭肌病變，對于年輕患者考慮進行肌腱固定，對于老年患者多采取二頭肌切斷處理。③建立正常的喙突下間隙，可以改善鏡下操作空間，同時可避免修補后的肩胛下肌再次撞擊導致再次斷裂風險。④對于較難修復的肩胛下肌，肌腱止點有效內移可改善肌腱張力。研究表明，4～7 mm的肌腱止點內移是可以接受[20]，改良關節鏡下修補肩胛下肌完全能夠達到目的。

改良關節鏡入路對于肩胛下肌修補相較常規關節鏡入路具有手術時間快，操作簡捷，肌腱內固定可靠的優點，為患者術后良好的康復鍛煉奠定基礎。本臨床研究對于改良關節鏡入路的納入病例為40例，其術后半年回訪，肩關節各項功能評分明顯優于常規入路組。但是本臨床研究仍存在臨床病例較少的問題，另外無法做到所有患者均為單純肩胛下肌損傷，合并其他肩袖結構的損傷可能會影響隨訪。

[參考文獻]

[1] 王軼博，徐慧英，項鵬，等.關節鏡下治療巨大肩胛下肌腱鈣化性肌腱炎1例[J].中國骨傷，2020，33（6）：504-507.

[2] 趙文斌，凃峰，王浩，等.肩胛下肌損傷的關節鏡下治療[J].臨床外科雜志，2018，26（10）：787-788.

[3] 李軍，陳憶超，葛恒安，等.關節鏡下修復肩胛下肌腱撕裂的手術技巧及早期臨床療效觀察[J].同濟大學學報（醫學版），2018，39（5）：94-98+104+106.

[4] Leite MJ，Pinho AR，Sá MC，et al. Coracoid morphology and humeral version as risk factors for subscapularis tears[J]. J Shoulder Elbow Surg，2020，29（9）：1804-1810.

[5] Meghpara MB，Schulz W，Buerba RA，et al. Clinical Outcomes of an All-Arthroscopic Biceps Tenodesis Using the Anterolateral Anchor During Concomitant Double-Row Rotator Cuff Repair[J]. Orthop J Sports Med，2020，8（10）：2325967120959142.

[6] Sebastia-Forcada E，Lizaur-Utrilla A，Mahiques-Segura G，et al.Prospective comparison of functional outcomes of primary reverse shoulder arthroplasty for acute fractures versus rotator cuff deficiencies[J]. Bone Joint J，2020， 102-b（11）：1555-1559.

[7] 葉庭均，黃晶晶，王蕾.肩胛下肌及肱二頭肌長頭腱撕裂的診斷與治療[J].國際骨科學雜志，2018，39（3）：125-128.

[8] Goetti P，Denard PJ，Collin P，et al. Shoulder biomechanics in normal and selected pathological conditions[J]. EFORT Open Rev，2020，5（8）：508-518.

[9] Zaid MB，Young NM，Pedoia V，et al. Anatomic shoulder parameters and their relationship to the presence of degenerative rotator cuff tears and glenohumeral osteoarthritis：a systematic review and meta-analysis[J]. J Shoulder Elbow Surg，2019，28（12）：2457-2466.

[10] 李鐵. 肩胛下肌的解剖學特點與臨床意義[D].延邊大學，2017.

[11] Malavolta EA，Assun？觭？觔o JH，Gracitelli MEC，et al. Accuracy of magnetic resonance imaging （MRI） for subscapularis tear：a systematic review and meta-analysis of diagnostic studies[J]. Arch Orthop Trauma Surg，2019，139（5）：659-667.

[12] Burkhart SS. Shoulder arthroscopy：a bridge from the past to the future[J]. J Shoulder Elbow Surg，2020，29（8）：e287-e296.

[13] Sobhani Eraghi A，Hajializade M，Shekarchizadeh E，et al. Role of shoulder gradient in the pathogenesis of rotator cuff tears[J]. World J Orthop，2020，11（4）：206-212.

[14] Kenmoku T，Matsuki K，Ochiai N，et al. Comparison of glenohumeral joint rotation between asymptomatic subjects and patients with subacromial impingement syndrome using cine-magnetic resonance imaging：a cross-sectional study[J]. BMC Musculoskelet Disord，2019，20（1）：475.

[15] Lee HJ，Kim ES，Kim YS. What happens to the long head of the biceps tendon after arthroscopic rotator cuff repair？[J]. Bone Joint J，2020，102-b（9）：1194-1199.

[16] Lee J，Shukla DR，Sánchez-Sotelo J. Subscapularis tears： hidden and forgotten no more[J]. JSES Open Access，2018， 2（1）：74-83.

[17] Kim SJ，Choi YR，Jung M，et al. Isolated Subscapularis Repair in Irreparable Posterosuperior Massive Rotator Cuff Tears Involving the Subscapularis Tendon[J]. Am J Sports Med，2017，45（6）：1269-1275.

[18] 黃建明，李躍，葉志揚，等. 關節鏡下治療肩胛下肌損傷30例療效觀察[J].中國矯形外科雜志，2016，24（5）：464-466.

[19] Hantes ME，Ono Y，Raoulis VA，et al.Arthroscopic Single-Row Versus Double-Row Suture Bridge Technique for Rotator Cuff Tears in Patients Younger Than 55 Years： A Prospective Comparative Study[J]. Am J Sports Med，2018，46（1）：116-121.

[20] Liu Q，Hatta T，Qi J，et al. Novel engineered tendon-fibrocartilage-bone composite with cyclic tension for rotator cuff repair[J]. J Tissue Eng Regen Med，2018，12（7）：1690-1701.

（收稿日期：2020-11-23）