腮腺腫瘤的美學切除技術研究進展

周明月 楊森

[摘要]手術切除是腮腺腫瘤的重要治療手段，減少神經損傷、預防術后并發癥發生及疾病復發是手術治療的關鍵。傳統手術切口瘢痕明顯，容易出現局部凹陷及味覺出汗綜合征等美學問題。隨著醫療技術的進步，頜面部外科手術在手術切口及切除技術等方面作了改進。本文將回顧腮腺腫瘤手術切除方法，介紹美學切除技術類型及其臨床應用現狀，為解決該病手術治療中的美學問題提供參考依據。

[關鍵詞]腮腺腫瘤;腮腺切除術;美學切除技術;研究進展

[中圖分類號]R139.81? ? [文獻標志碼]A? ? [文章編號]1008-6455（2021）05-0181-03

Research Progress of Aesthetic Resection Techniques for Parotid Gland Tumors

ZHOU Ming-yue1，2， YANG Sen1，2

（1.Zunyi Medical University Stomatology， Zunyi 563000， Guizhou，China;

2.Department of Head and Neck and Maxillofacial Surgery， Suining Central Hospital， Suining 629000， Sichuan，China）

Abstract： Surgical resection is an important treatment for parotid gland tumors. Reducing nerve damage， preventing postoperative complications and disease recurrence is the key to surgical treatment. Traditional surgical incision scars are obvious， and it is prone to aesthetic problems such as local depression and gustatory sweating syndrome. With the advancement of medical technology， maxillofacial surgery has made improvements in surgical incisions and resection techniques. This article will review the surgical resection methods of parotid gland tumors， introduce the types of aesthetic resection techniques and their clinical applications， and provide a reference for solving the aesthetic problems in the surgical treatment of this disease.

Key words： arotid tumor; parotidectomy; aesthetic resection technique; research progress

腮腺腫瘤是常見唾液腺腫瘤之一，大部分為良性腫瘤，但仍有25%的腮腺腫瘤為惡性腫瘤[1]。手術切除是該病常用治療方法，手術治療有多種切口，如：S形切口、耳屏前切口、小S切口、頜后切口等[1]。近年來，隨著對腮腺手術術式的不斷改進，術后復發率得到有效下降，但術后并發癥，如：瘢痕、面癱、Frey綜合征及面部凹陷畸形等發生率增加，尤其目前人們對美追求的熱度使得腮腺切除中的美學問題成為研究熱點[2]。在徹底治療疾病的同時，改善患者術后顏面外觀，能夠改善患者生活質量，提高治療滿意度。腮腺腫瘤切除后的美學問題主要與切除手術有關，如經典的“S”形切口術式術區暴露范圍大，能有效清除腫物，但容易導致術區麻木，造成不同程度的面癱[3]。因此，選擇合適的切除技術是保留術后較好外觀的關鍵。

1? 腮腺腫瘤切除中的美學問題

腮腺腫瘤切除術中常見美學問題有切口瘢痕、術區出現凹陷畸形及味覺出汗重癥。

1.1 切口瘢痕：切口瘢痕是術后刀口瘢痕，手術切口對人體而言是一種損傷，機體通過瘢痕愈合，所以形成了切口瘢痕。瘢痕無法愈合，只能采取措施最大限度地使其不那么明顯。術后瘢痕的存在會對患者心理造成一定影響，因此，如何改進手術方法，不留下瘢痕切口具有重要意義?！癝”形切口將手術切口延伸至頜下橫斷頸闊肌，該術式容易造成切口瘢痕，近年來雖借鑒除皺切口進行了一定改良，使切口隱蔽性得到提高，但翻瓣范圍大，對解剖技術要求高，不符合微創外科原則[4]。腮腺瘤手術后的瘢痕，需積極采取整形美容縫合，再配合抗瘢痕的措施達到最小化效果。張力和瘢痕息息相關，當張力減輕后，瘢痕會得到最小化處理，同時還可采取其他抗瘢痕措施，如疤痕膏、疤痕貼，飲食方面需注意避免受熱及進食刺激性食物等。

1.2 術區凹陷畸形：術區凹陷畸形主要見于腮腺腫瘤局部切除或全切手術。腮腺全切術能徹底清除病灶，取得滿意治療效果。為了防止腫瘤復發，手術時有可能將腮腺一并切除，此時會由于缺少好多組織而出現術區凹陷，隨著時間延長會有所好轉，但仍然影響患者美觀[5]。通常需要咨詢整形科，在凹陷處注入自身脂肪進行治療。

1.3 味覺出汗綜合征：味覺性出汗綜合征又叫Frey綜合征，是腮腺手術后常見并發癥，表現為面部潮紅、出汗及面部疼痛等癥狀。腮腺腫瘤手術切除過程中，耳顳神經往往會被切斷，當耳顳神經再生時，被切斷的原支配汗腺和皮下血管的交感神經末梢與原支配腮腺分泌功能的副交感神經纖維發生錯位連接愈合，故而當咀嚼和味覺刺激時，可引起副交感神經興奮，進而引發味覺性出汗綜合征[6]。研究報道腮腺切除術中該病發生率高達96%，采用鄰近組織進行填充，能有效防止該并發癥發生[7]。

2? 腮腺腫瘤美學切除技術

2.1 美學切除術式發展史：近年來，隨著醫學技術的不斷進步，對腮腺腫瘤疾病病理學特點得到進一步提升，對其術區結構有了深入認識，使該病的臨床治療理念有了很大改觀。到20世紀中葉，展開了保留面神經的腮腺葉切除術，使腫瘤復發率大大降低，但面神經損傷嚴重，繼而引發涎瘺、味覺出汗綜合征等[8]。面部神經是多種功能的一個神經，主要掌管面部表情肌的運動以及部分腺體的分泌，隨著功能性外科概念的提出，是否徹底解剖面部神經的問題成為腮腺術具有爭議性的問題。廣泛解剖面神經會增加面神經損傷風險，過多的切除腮腺，會導致術后面部凹陷[9]。為解決以上問題，出現了腮腺部分切除術，僅對腮腺腫瘤及其周圍組織進行切除，以盡可能降低復發率為治療目的，在此基礎上最大程度保留腮腺組織，進而減少面癱、Frey綜合征等發生。

2.2 美學切口設計：腮腺腫瘤多為良性腫瘤，手術治療是該病的主要治療方法，多數腮腺瘤患者可通過傳統手術治療疾病，再將手術切口進行微調，可達到較佳的美容效果。腮腺術中往往容易造成面神經損傷，進而引發面部麻痹綜合征，為避免以上不良事件發生，通常需要增加手術切口完全暴露術區，增大視野。傳統的耳屏前后“S”形切口長度一般超過16cm，手術后出現需要去除的瘢痕，嚴重影響外觀，尤其對于年輕女性患者，不利于提高治療滿意度。

美學切口主要針對美容要求較高的患者。美容切口其實是把“S”形切口的后面向頜后區下行的部分，改為從耳垂向后拐，然后沿發際線一直向下延伸，向下延伸的長度需根據具體情況操作[10]。大多數美容切口均在此基礎上進行改良所得，目前常用的有耳前-發際線切口、耳前-耳后聯合入路及頜后切口等。

2.2.1 角形切口：角形切口是從耳屏上部開始，從耳屏游離緣到耳垂，然后從耳垂褶到耳垂后溝，再到耳后區進入發際線[11]。該切口不僅能暴露手術視野，而且手術區無明顯瘢痕。采用耳屏前面部除皺切口，耳后延伸至發際的內切口，皮瓣在咬肌筋膜下翻轉。首先解剖面神經干暴露，根據腫瘤部位，解剖面神經頸面干，行腮腺部分切除術，以保護腮腺的部分功能;以胸鎖乳突肌為蒂，減少術后畸形[11]。切口隱蔽，大部分隱藏在耳后發際附近，美觀效果佳。臨床應用以上改良手術方式治療腮腺腫瘤，達到了與傳統治療方法同樣的療效，同時大大地降低了局部凹陷畸形，減輕了對面神經的損傷，保存了部分腮腺功能，提高了患者生存質量[12]。

2.2.2 耳前-耳后聯合切口：耳前-耳后聯合切口從耳垂開始，從耳屏前垂向上延伸，到達耳廓后部繞耳垂向后走，沿耳垂后溝向上延伸至耳廓后溝的2/3左右，向下向后進入發際線。腮腺淺葉腫瘤手術治療選擇耳前-耳后聯合切口手術入，能完整從下頜后窩取出腮腺深葉腫瘤，有助于提高病灶清除率[13]。相對“S”形切口隱蔽性高，美觀性好。但手術切口較長，翻瓣范圍廣，創傷較大。

2.2.3 頜后切口：頜后切口是從耳垂上方約1cm處沿下頜升至側后緣向下，再繞下頜向前，在下頜骨下緣向前延伸約2cm，同時確保與下頜骨下緣平行。頜后切口多適用于病灶位于腮腺下極或頜后區的腮腺腫瘤患者[14-15]。不在耳前區及耳垂轉折處作切口，縮短了切口長度，避免了因瘢痕攣縮導致的面部畸形，且手術剝離范圍較小，有助于減小手術創傷，降低味覺出汗綜合征發生率[15]。馬明亮等[16]采用該手術入路治療腮腺腫瘤，并與常規腫瘤切除技術對比分析，發現經頜后切口腮腺腫瘤切除手術療效顯著，并發癥發生率明顯低于對照組（（8.00% VS 32.00%）。

2.2.4 除皺美容切口：除皺美容切口與傳統“S”形切口有很大相似之處，但除皺美容切口在改善術后瘢痕方面有一定優勢。除皺美容切口一般從耳屏前顴弓根部開始，向下延伸至耳垂，經乳突前部繞耳垂旋轉，上升至耳廓后溝的2/3左右，再向后向下延伸至發際線[17]。該術式術后瘢痕隱蔽，因此很受歡迎，尤其是女性患者。該切口位于腮腺后方，便于神經總干直接暴露，在面神經損傷風險上，面癱發生率主要與腫瘤大小有關，而與病灶位置及切口類型無關[18]。故除皺美容切口在改善術后瘢痕方面有一定優勢。在采用該切口進行手術時，必須嚴格遵循其適應證，當腫瘤過大時不推薦使用該切口，以避免廣泛暴露面神經增加面癱發生風險。另外，惡性腫瘤是該切口的禁忌證。

2.3 美容切口聯合胸鎖乳突肌瓣：目前，美容切口聯合胸鎖乳突肌瓣在腮腺腫瘤中應較多。插管后，做一個“S”形切口，翻轉深的筋膜表面，充分暴露腺體。從舌骨大角切口，從頸闊肌下緣切除胸鎖乳突肌前緣，切除淺胸鎖乳突肌，分離肌瓣形成蒂，轉移至腮腺切除術中空區，用平滑肌瓣覆蓋面神經干及分支，將部分胸鎖乳突肌瓣轉移至二腹肌前腹，縫合后腔，將斷端固定于咬肌筋膜[19-20]。與常規腮腺切除術相比，美容切口聯合胸鎖乳突肌瓣手術術后味覺出汗綜合征的發生率較低，這與胸鎖乳突肌瓣能有效防止副交感神經再生進入汗腺有關。胸鎖乳突肌皮瓣厚度適中，對缺損表面具有良好的修復效果。然而，仍有部分患者面部恢復不良，主要與以下因素有關：術后面部凹陷畸形面積過大、胸鎖乳突肌導致組織萎縮和壞死及胸鎖乳突肌瓣比例不一致[21]。因此，該術式中需制備比例適當的胸鎖乳突肌瓣，并保證良好的供血，以提高術后面部修復效果。

2.4 微創手術：隨著內鏡技術的發展，內鏡輔助下的腮腺淺葉腫瘤切除得到廣泛應用。內鏡輔助下腮腺微創手術具有兩大優勢：①能夠縮小手術切口，新的切口僅約4cm，且一般位于較隱蔽部位，如耳垂后下方，后期通過一些修復類藥物，基本不會留瘢痕，所以就不用擔心切口處留瘢痕影響美觀和患者心理的問題[22];②內鏡有良好的照明和方法作用，提高術區視野清晰度[22]。為保證手術的精確性，該手術一般需要采用監視器來進行輔助操作，其直徑約5mm即可。要找到面部神經主干，需要對患者面瓣進行分離，臨床醫學中通常采用高頻超聲刀來進行操作。通過獲得解剖位置的顳面干或頸面干，在離腫瘤位置的外側0.5～1cm處，用手術刀小心切斷腺體，操作時應盡可能正常腮腺組織和其導管，保證人體正常面部功能的運行[23]。另外，為保持患者耳垂神經功能，操作時需盡可能保留患者手術處的皮下耳大神經分支，使用可吸收線將間斷處進行縫合，后期也省去拆線的麻煩，也可避免二次感染。

目前，隨著科技和醫療水平及醫療器械水平的進步，該方面微創手術臨床主要采用兩種醫療設備進行操作。一是上述提到的內鏡系統，二是超聲刀。超聲刀原理是患者組織細胞在經過高頻超聲震蕩后，細胞內的水形成汽化，使蛋白氫鍵斷裂，組織被瞬間凝固后用刀刃切開。其刀頭在使用過程中，溫度不會過高，一般低于80℃，所以與常見類似的高頻電刀相比，其操作時受損傷的組織細胞少，凝血功能強，可避免傷口內結扎的線頭異物，也不易發生涎腺瘺等并發癥[24]。兩者的治療方式各有優勢，有內鏡輔助的腮腺切除手術應適用于淺葉直徑小于4cm的良性腫塊，而超聲刀適用于惡性腫塊和腫塊過大的患者。但是針對淺葉直徑較小的手術，因為有更為精確的內鏡監視器的輔助，使得切口較小且位置較隱蔽，且較易快速恢復，符合微創手術原則，為腮腺良性腫瘤手術的選擇方法之一[25]。

3? 總結和展望

隨著醫療技術的進步，人們對手術技術的要求也不斷提升，其中美學效果是大多數患者尤其女性患者所關心的問題。腮腺腫瘤切除作為常見外科手術，手術中留下的切口瘢痕及面神經損傷造成的術后面癱及Frey綜合征等問題備受關注。近年來，臨床醫學通過不斷改進手術切除技術，使腮腺腫瘤術后美學效果得到較大提升。在完整切除腫瘤組織的同時，以微創為治療理念，盡量減少創傷，充分暴露視野，減少組織損傷，這是腮腺腫瘤切除不斷改進的整體方向，而內鏡的出現很好地解決了該問題。根據腫瘤位置、大小和性質，選擇合適的微創切口，在此基礎上解除內鏡系統進行照明和放大，提供良好的視野，從而提高操作精確度，減少組織損傷，達到保護腮腺功能和美觀效果。已有大量研究證實了內鏡輔助下腮腺腫瘤切除術的美學效果，相信隨著科技的不斷進步及對腮腺腫瘤微觀結構的深入剖析，內鏡系統的價值會得到更好的發揮。

[參考文獻]

[1]張贊霞，程敬亮，張勇，等.表觀擴散系數全域灰度直方圖鑒別腮腺腫瘤的價值[J].中華生物醫學工程雜志，2020，26（2）：144-149.

[2]Shi L，Song XB，Wang KT，et al. Preliminary study on endoscope-assisted resection of superficial benign tumor of parotid gland[J].Chi J Stoma， 2019，54（12）：847-850.

[3]Gu HB，Zhao EM，Li TC，et al.The clinical assessment of regional resection in the benign tumor of parotid gland[J].Linchuang Erbi Yanhou Toujing Waike Zazhi，2018，32（9）：669-672.

[4]Ogino A，Onishi K，Nakamichi M，et al.Use of parotid gland fascia in the prevention of frey syndrome after parotidectomy[J]. J Craniofac Surg，2019， 30（4）：1009-1011.

[5]陳志，張來健，徐偉，等.預防腮腺區良性腫瘤術后畸形及味覺性出汗綜合征[J].全科口腔醫學電子雜志，2016，3（13）：97-98.

[6]李爍，張小萌，高春生，等.保留淺葉的腮腺深葉良性腫瘤切除術臨床分析[J].臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2015，10（15）：1360-1362.

[7]胡小華，黃桂林，易杰，等.功能性腮腺切除術治療腮腺深葉良性腫瘤[J].實用口腔醫學雜志，2016，32（3）：402-405.

[8]何馨，王玲，張玉峰，等.不同切口腮腺腫瘤切除術術后并發癥及對生活質量的影響[J].現代生物醫學進展，2017，17（26）：12-16.

[9]閻旭，彭滟，韋海東，等.腮腺腫瘤切除術中面神經解剖路徑臨床研究[J].實用口腔醫學雜志，2016，32（1）：129-131.

[10]方松城.改良腮腺切除術對腮腺腫瘤患者預后的影響[J].廣州醫科大學學報，2019，47（6）：101-104.

[11]李蒙蒙，李仕晟，唐青來，等.耳周V形切口腮腺淺葉切除術可行性及療效觀察[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2020，55（7）：658-663.

[12]徐克，馮興梅.耳后角型切口在腮腺腫瘤切除術中的應用[J].交通醫學，2013，10（6）：698.

[13]韓其慶.經發際內耳前-耳后聯合入路切除與常規口腔頜面“S”形切口切除腮腺腫瘤的臨床效果比較[J].全科口腔醫學電子雜志，2018，5（27）：60-61.

[14]李志軍，蔡現良.頜后切口橫斷腮腺入路治療髁突中低位骨折[J].昆明醫科大學學報，2012，10（4）：99-101.

[15]劉輝.應用頜后切口行老年患者腮腺下極腫物切除術[J].醫學綜述，2015，21（5）：957-958.

[16]馬明亮，李睿鋒.經頜后切口切除腮腺腫瘤的療效分析[J].現代醫藥衛生，2018，34（15）：2387-2388.

[17]王思明，闞娜.除皺美容切口在腮腺良性腫瘤手術中的應用[J].中國美容醫學，2014，23（20）：1699-1701.

[18]Xu ZJ，Chen LS，Zhan JD，et al.Modified rhytidectomy incision and modified Blair incision contrast research in superficial parotid gland tumor resection[J].J Clin Otorhinolar，2017，31（21）：1684-1687.

[19]楊何平，張洪武，王錫榜，等.胸鎖乳突肌肌瓣與美容切口在腮腺腫瘤術中的應用[J].口腔醫學，2018，38（8）：37-40.

[20]韓立顯，馬新亮，朱守莉，等.胸鎖乳突肌瓣聯合異體脫細胞真皮基質預防腮腺部分切除術后Frey綜合征的臨床觀察[J].蚌埠醫學院學報，2015，40（3）：345-347.

[21]陳紅生，張祖斌，奐忠平.美容切口聯合胸鎖乳突肌瓣在腮腺良性腫瘤切除術中的應用及美學效果分析[J].中國美容醫學，2019，28（3）：116-118.

[22]石亮，宋曉彬，王克濤，等.內鏡輔助腮腺淺葉良性腫瘤切除效果初探[J].中華口腔醫學雜志，2019，54（12）：847-850.

[23]Da-ming，Zhang，You-yuan，et al.Endoscopic-assisted resection of benign tumors of the accessory parotid gland[J].J Oral Max Surg，2015，3（8）：1499-1504.

[24]鄭慶生，張思毅，李軍政，等.顯微鏡聯合超聲刀在腮腺腫瘤切除術的應用價值[J].中國現代手術學雜志，2015，19（5）：398-400.

[25]Li T，Liu Y，Wang Q，et al.Parotidectomy by an endoscopic-assisted postauricular-groove approach[J].Head Neck，2019，41（9）：2851-2859.

[收稿日期]2020-11-12

本文引用格式：周明月，楊森.腮腺腫瘤的美學切除技術研究進展[J].中國美容醫學，2021，30（5）：181-183.