腎結石CT值對小兒微通道經皮腎鏡鈥激光碎石療效影響的研究*

劉磊 李傳洪

（1.西藏大學醫學院；2西藏自治區人民醫院泌尿外科，西藏 拉薩 850000）

腎結石約占泌尿系結石40%～50%［1］，較高的新發率及復發率給病患家庭帶來巨大的生活負擔。其中小兒腎結石是小兒泌尿外科系統中最常見疾病之一，小兒腎結石的發生與機體的代謝、上尿路梗阻及泌尿系感染等存在緊密的聯系。結石梗阻能夠導致患兒腎功能不全、引起泌尿系流出梗阻、感染等［2］，臨床癥狀表現多種多樣，多數表現為活動后的肉眼血尿及患側腰背部疼痛，少部分患兒無明顯臨床癥狀易漏診，導致結石隨著年齡逐漸變大，引起腎積水，進而導致腎功能喪失，因此，對于小兒結石患者需要加以積極的手術治療。根據病因學及晶體成分的不同可分為：尿酸結石、碳酸鈣、胱氨酸、草酸鈣、磷酸鈣、磷酸銨美等6 類結石［3-4］。結石成分有異，導致結石結構不同，其硬度也大小不同［5］。國外相關研究表明結石的硬度與CT 值的聯系呈現為正相關，結石CT 值越大，結石硬度就越高，越不易被破碎［6］。不同的結石CT 值的差異也表明該結石成分的組成不同，與結石硬度及其易碎性存在相關性。目前，關于西藏自治區小兒腎結石治療的相關報道較少，現回顧性分析2017—2020 年西藏自治區人民醫院泌尿外科收治的54 例腎結石患兒，探究CT 值對經皮腎鏡鈥激光治療拉薩地區小兒單側腎結石療效的影響，報告如下：

1 資料與研究方法

1.1 一般資料

分析2017 年—2020年期間西藏自治區人民院泌尿外科行超聲引導下微通道經皮腎鏡取石術治療的單側腎結石患兒（小于14 歲）54 例的 臨 床。依照納入標準及排除標準收集患兒臨床資料資料，根據患兒術前腎結石CT 值檢測結果差異將其分為A 組（CT 值800 HU，28 例）和B 組（CT 值＜800 HU，26 例）。其中A 組男19 例，女9 例；年齡1 歲～14 歲，平均（7.61±3.35）歲；左腎結石13 例，右腎結石15 例。B組男17例，女9例；年齡1歲～14 歲，平均（6.11±2.79）歲；左腎結石14 例，右腎結石12 例。兩組微通道經皮腎鏡取石術患兒一般資料差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入標準及方法

（1）術前經全腹部CT 或立位腹平片等檢查診斷為單側腎結石患者；（2）年齡為1 歲～14 歲者；（3）腎結石直徑范圍1cm～2cm；（4）患兒家屬簽署術前手術知情同意書。排除標準：①患兒既往具有腎結石手術史；②患兒本身患有難以控制的泌尿系感染及腎功能不全；③具有明顯手術禁忌癥及基礎病較多者。

1.3 手術方法

在全麻下進行mPCNL，患兒選取截石位，在輸尿管鏡探查下置入輸尿管導管到患側腎盂，連接輸液器建立人工腎積水狀態；改俯臥位后使患兒腰部隆起充分暴露，消毒鋪巾，在超聲探頭引導下定位穿刺位置及方向。穿刺成功后留置導絲，依此置入F12-14 筋膜擴張器，留下工作鞘，探入8/9.8Fr 輸尿管鏡于腎盂中，在視野中找到腎結石，使用鈥激光碎石，并連接水泵使其碎末化結石沖出，在超聲檢查下確認結石無殘留。留置D-J管，沿工作鞘留置腎造瘺管。術后復查結石清除情況，大于4mm認定為結石殘留。1月后拔出D-J管。

1.4 評價指標

觀察兩組手術情況：留置腎造瘺管時間、手術時間、手術費用、術中出血量、術后住院時間、結石清除率、術后并發癥（發燒）、術后復x 線片明確結石清除情況。低燒37.3℃～38℃；2 例中燒38.1℃～39℃；3 例高燒39.1℃～40℃

2 結果

2.1 兩組腎結石患兒行微通道經皮腎鏡碎石術一般資料情況

A 組手術時間、術中出血量、術后留置腎造瘺管時間、術后住院時間均大于B 組，差異有統計學意義（P＜0.05，表1），兩組手術住院費用無統計學意義（P＞0.05，表1）。

表1 兩組患兒行微通道經皮腎鏡碎石術一般資料比較

2.2 兩組腎結石患兒行微通道經皮腎鏡碎石術情況

兩組結石直徑差異無統計學意義（P ＞0.05）。A組結石CT 值大于B 組，結石清除率大于B 組，通過費希爾精確檢驗差異有統計學意義（P ＜0.05，表2）。

表2 兩組患兒行微通道經皮腎鏡碎石情況比較

2.3 兩組腎結石患者術后出現并發癥發生率比較

A 組11 例低燒(37.3℃～38℃)（6.4%），1 例中燒(38.1℃～39℃)，1 例高燒(39.1℃～40℃)；B 組：3 例低燒（6.4%），2 例中燒，0 例高燒。差異有統計學意義（P ＜0.05，表3）。

表3 兩組患兒行微通道經皮腎鏡碎石術后并發癥發生率比較

3 討論

腎結石的形成過程十分復雜，與尿液過飽和狀態，晶體成長、聚集、滯留等多種因素密切相關。腎結石患兒多以腰痛血尿等原因就診，本研究有34例患兒以腰痛血尿原因就診。由于小兒泌尿系統腔隙狹窄，相比于成年人治療困難程度更高，更加適合微創手術。對于2cm 以下的結石，治療小兒上尿路結石的首選方法是體外沖擊波碎石［7］，但其結石清除率更低，對小兒腎功能遠期的影響無明確結論。關于微通道經皮腎鏡碎石術是否會對患者腎功能及以后的發育影響越來越受到人們的關注，國外的對照研究表明經皮腎鏡碎石術不影響患兒腎臟的發育［8］。微通道經皮腎鏡碎石術逐漸成為治療小兒腎結石的一線療法。

普通劑量平掃CT 是診斷腎結石的首選檢查，有著較高的敏感性（95%～98%）［9］。研究表明結石CT 值高低與體外沖擊波碎石術的結石排空率成負相關［10］，同時結石CT 值也是微通道經皮腎鏡碎石術治療效果的重要影響因子［11］。結石清除率是評價經皮腎鏡碎石術成功與否的重要指標，排除手術醫生的臨床操作，結石直徑、位置等因素，結石硬度是影響結石清除率的重要因素。本研究表明，結石CT 值越大，在碎石過程中時間越長，CT 值可以作為一個結石硬度的量化指標，另外顯示結石CT 值≥800 U 的腎結石，由于硬度的增加，進而導致手術時間的延長，術中鈥激光碎石操作增加，使腎臟受損傷的概率增加，術中出血量增加，長時間的鹽水灌洗導致內毒素在腎內不斷積累，術后出現感染及低熱等癥狀的發生率升高。Erbin 等人［12］研究顯示，不同的結石CT 值，可以階梯式的鈥激光能量值設置，更加有助于結石的粉末化處理，提高結石的清除率。由此可見，結石CT 值對于臨床醫生手術難度把握、手術風險評估、術后并發癥的預防及手術方式的改變具有重要的指導意義。

綜上所述，CT 值＜800U 的結石碎石效果更佳，優點為更短的手術時間、出血量更少、住院手術費用更低、術后住院天數更少、術后并發癥更少及更高的結石清除率。足以可見，在拉薩地區超聲引導下行小兒微通道經皮腎鏡碎石術，結石CT 值大小對于指導臨床醫生行小兒微通道經皮腎鏡碎石術具有重要的指導意義。