七氟烷復合瑞芬太尼麻醉維持對老年高血壓行腹腔鏡手術患者術中循環穩定的影響

稅朝東 曹欣婭 稅朝毅

(1遵義醫科大學第三附屬醫院 遵義市第一人民醫院，貴州 遵義 563000；2陸軍軍醫大學第一附屬醫院)

麻醉是手術成功的重要環節，可用麻醉方法包括神經阻滯麻醉、椎管內麻醉、全麻等〔1〕。其中全麻常被用于多種外科手術，被證實有鎮痛、催眠等效果，為手術進行提供有利條件〔2〕。盡管全麻具有明顯優勢，但麻醉存在的風險仍不可忽視。單純的實施全憑靜脈麻醉或吸入麻醉，由于藥物劑量較大，不利于保持血流動力學平穩，還可能導致呼吸抑制發生，應用受限〔3〕。尤其對于老年高血壓患者，若不注重術中麻醉藥的配伍和劑量，可誘發腎衰竭、心肌梗死，有一定致死風險〔4〕。對此，建議應進一步優化麻醉方案，以降低老年高血壓患者的手術風險。靜吸復合全麻是新的全麻方案，是將吸入用麻醉藥物與靜脈麻醉藥物結合，這種結合用藥可減少麻醉藥物用量，更利于維持患者血流動力學穩定，減輕麻醉風險〔5〕。七氟烷是常用的吸入麻醉藥物，主要作用為鎮靜、肌松〔6〕。瑞芬太尼是靜脈麻醉藥物，主要作用為鎮靜、鎮痛〔7〕。已有研究證實，七氟烷復合瑞芬太尼麻醉維持具有起效迅速的特點，對患者術后血流動力學影響小、縮短術后恢復時間，且麻醉可控性好，利于降低麻醉風險〔8〕。本研究旨在探討七氟烷復合瑞芬太尼麻醉維持在老年高血壓患者腹腔鏡手術中的應用效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年5月至2020年5月遵義醫科大學第三附屬醫院接受腹腔鏡手術治療的老年高血壓患者80例，隨機數表法分為對照組和觀察組各40例，對照組年齡60～73歲，平均(67.41±3.27)歲；男26例，女14例；手術部位：膽囊13例，脾臟4例，肝臟5例，腎臟7例，輸尿管3例，子宮3例，卵巢3例，其他2例。觀察組年齡60～74歲，平均(67.29±3.06)歲；男28例，女12例；手術部位：膽囊12例，脾臟6例，肝臟5例，腎臟7例，輸尿管3例，子宮2例，卵巢2例，其他3例。本研究經醫院醫學倫理委員會批準。

1.2入選標準 納入標準：①符合有關診斷標準，未使用降壓藥物的情況下，不在同一天內檢測3次血壓：舒張壓≥90 mmHg或收縮壓≥140 mmHg〔9〕；②美國麻醉醫師協會〔10〕分級Ⅱ～Ⅲ級；③無呼吸功能異常；④患者術前血壓水平控制在正常范圍；⑤未中轉開腹手術；⑥患者及家屬知情同意。排除標準：①體重指數≥30 kg/m2；②對本研究所用麻醉藥物有過敏反應；③入組前1個月使用過鎮靜、鎮痛藥物；④有酒精依賴史者；⑤合并心律失常者。

1.3術前準備及麻醉誘導 所有患者于術前禁食8 h，建立靜脈通道，給予咪達唑侖注射液(江蘇恩華藥業股份有限公司，國藥準字H20031071，5 mg/支)0.03 mg/kg和鹽酸戊乙奎醚注射液(成都天臺山制藥有限公司，國藥準字H20203023，規格：1 mg/支)0.1 mg/kg靜脈注射，給予面罩吸氧；麻醉誘導：給予注射用苯磺酸順阿曲庫銨(江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，國藥準字H20060869，規格：10 mg/支)0.2 mg/kg、枸櫞酸舒芬太尼注射液(宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字H20054171，規格：50 μg/支)0.2 μg/kg、依托咪酯注射液(江蘇恩華藥業股份有限公司，國藥準字20020511，規格：20 mg/支)0.2 mg/kg靜脈注射；5 min后插入氣管導管。

1.4對照組麻醉維持 術中麻醉維持采用瑞芬太尼聯合丙泊酚，于插管后采用微量注射泵(科力建元KL-605T型)輸注注射用鹽酸瑞芬太尼〔宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字H20030197，規格：1 mg(以瑞芬太尼計)/支〕10 μg/(kg·h)及丙泊酚乳狀注射液(四川國瑞藥業有限責任公司，國藥準字H20040079，規格：100 mg/支)4～12 mg/(kg·h)。手術結束前10 min停止用藥。

1.5觀察組麻醉維持 術中麻醉維持采用七氟烷復合瑞芬太尼，瑞芬太尼用法同對照組，同時給予吸入用七氟烷(上海恒瑞醫藥股份有限公司，國藥準字H20070172，規格：120 ml)吸入，選取1.0～1.5最低肺泡有效濃度，劑量為2 000～4 000 ml/h。手術結束前10 min停止用藥。術中兩組間斷靜脈注射注射用苯磺酸順阿曲庫銨4 mg，以維持肌肉松弛。

1.6評價指標 分別在入室時(T0)、切皮時(T1)、手術結束時(T2)檢測并比較兩組血流動力學指標，采用生命體征監護儀(Aspect公司Dash-4000型)監測患者心率(HR)、平均動脈壓(MAP)水平。②檢測并比較兩組循環穩定指標，采集患者外周靜脈血3 ml，3 000 r/min離心10 min，取上層血清，采用酶聯免疫吸附試驗試劑盒(上海紀寧實業)檢測皮質醇(Cor)、腎上腺素(E)水平，檢測方法為酶聯免疫吸附試驗。③記錄兩組不良反應發生情況，包括眩暈、發熱、低血壓、惡心、寒戰、嘔吐、呼吸抑制。

1.7統計學方法 采用SPSS24.0軟件進行Shapiro-Wilk正態性檢驗、t檢驗、重復測量方差分析及χ2檢驗。

2 結 果

2.1兩組血流動力學比較 兩組T1、T2時HR、MAP均較T0時升高，T2時HR較T1時降低、MAP較T1時升高，觀察組T1、T2時HR、MAP水平低于對照組，差異均有統計學意義(均P<0.05)。見表1。

表1 兩組血流動力學比較

2.2兩組循環穩定比較 兩組T1、T2時Cor、E水平較T0時呈逐漸升高趨勢，觀察組T1、T2均低于對照組，差異均有統計學意義(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組循環穩定比較

2.3兩組不良反應比較 觀察組發生低血壓、眩暈、惡心、寒戰、嘔吐各1例，不良反應發生率為12.50%；對照組發生惡心、嘔吐、眩暈、低血壓各1例，不良反應發生率為10.00%；兩組不良反應發生率差異無統計學意義(χ2=0.000，P=1.000)。

3 討 論

老年高血壓患者屬于麻醉高風險群體，受高血壓病情影響，血管調節能力較弱，在外科手術實施過程中，機體對創傷刺激的代償及適應能力較差，易出現循環系統改變，可損傷心、腦、腎等器官，引發多種并發癥〔11〕。因此，為老年高血壓患者制定麻醉方案時應關注麻醉安全性。全麻能夠抑制中樞神經系統，使患者記憶暫時消失，發揮較好的鎮痛效果，較其他麻醉方式有一定優勢，但全麻術中選擇何種給藥方式進行麻醉維持具有最佳安全性及可行性尚無統一定論。

較單純吸入麻醉和全憑靜脈麻醉，靜吸復合麻醉具有安全性好、可控性高等優點，常被用于外科手術中〔12〕。HR升高可反饋機體興奮激動程度，與患者術中對創傷的反應有關；MAP可反饋動脈血壓，提示血流波動程度，與手術風險有關〔13〕。術中HR升高幅度小，手術結束時患者HR更趨近于正常水平，MAP于術中全程升高幅度小，提示七氟烷復合瑞芬太尼麻醉維持可維持老年高血壓行腹腔鏡手術患者的血流動力學平穩。主要原因在于瑞芬太尼為靜脈鎮痛藥，作為新型μ-受體激動劑，可通過靜脈給藥，準確調控患者血漿濃度，且消除快，實現精確給藥，用藥更貼合患者術中需求，具有穩定的鎮痛和鎮靜效果，有助于減少疼痛和創傷引起的血流異常〔14〕。此外，瑞芬太尼血氣分配系數較低，可控性好，因此患者血流動力學較平穩。七氟烷為吸入麻醉藥，通過肺部吸入發揮藥效，給藥后在血液中的濃度較低，對血壓和HR的影響較小〔15〕。因此實施七氟烷復合瑞芬太尼麻醉維持，患者血流動力學較為穩定。

E水平可反饋交感神經興奮性，E高水平提示機體受刺激較重，交感神經興奮度高；Cor是循環中含量最多的類固醇，具有維持血壓的功能；E水平過高提示患者機體存在應激性血壓異常，反饋性增加Cor分泌〔16〕。本研究結果還提示七氟烷復合瑞芬太尼麻醉維持效果好，循環穩定效果更佳。主要原因在于瑞芬太尼麻醉深度高，可減少機體在創傷刺激下導致的Cor過度分泌，并可通過抑制中樞交感神經釋放沖動，負反饋抑制節前神經細胞釋放E〔17〕。七氟烷有一定的鎮痛、肌松效果，并可使患者發生遺忘，從而減輕患者機體循環對創傷性刺激的反應，且七氟烷氣味芳香，血氣分配系數低，不易導致呼吸抑制，麻醉安全性好，故帶來的循環穩定效果更為理想〔18〕。將瑞芬太尼與七氟烷聯用，可發揮協同作用，減少術中創傷性刺激，有效抑制交感神經反射性沖動，減輕手術操作對循環功能的影響。本研究結果證實七氟烷復合瑞芬太尼麻醉維持應用于老年高血壓患者腹腔鏡手術中具有良好安全性。

綜上，老年高血壓行腹腔鏡手術患者采用七氟烷復合瑞芬太尼麻醉維持具有良好安全性，術中患者血流動力學較為平穩，循環穩定情況較好。