經內鏡逆行胰膽管造影術后StapferⅠ型十二指腸穿孔4例臨床分析

張 勇，翁 敏，何 勝，黃 怡,2，湯善宏，陳虹彬

1 西部戰區總醫院 消化內科，成都 610083； 2 成都中醫藥大學 醫學與生命科學學院，成都 610075

經內鏡逆行胰膽管造影(ERCP)已經成為治療膽胰系統疾病的一線微創診療方法，它也是目前消化內鏡技術中難度最大和風險最高的操作之一，相關并發癥時有發生。十二指腸穿孔是ERCP最嚴重的并發癥，術中穿孔發生率0.08%～0.6%，病死率8%～23%[1]，需要迅速作出診斷和及時治療，以改善患者預后。本文回顧分析西部戰區總醫院消化內科發生的ERCP相關十二指腸穿孔4例(均為StapferⅠ型)，3例經內鏡下治療，1例行外科手術，根據臨床資料結合文獻總結合報告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2007年1月—2019年12月在本院消化內科行 ERCP且發生十二指腸穿孔的住院患者。

1.2 方法

1.2.1 臨床資料 收集患者的年齡、性別、術前診斷、十二指腸穿孔分型、穿孔位置、穿孔發現時間、處理方式、癥狀及體征、住院時間、患者預后情況等信息以及操作者完成ERCP的例數等。十二指腸穿孔分型標準參照十二指腸穿孔的Stapfer臨床分型[2]，Ⅰ型：由于內鏡對小腸壁過度施壓造成的穿孔，常位于十二指腸側壁；Ⅱ型：為壺腹周圍穿孔，主要由膽管或胰管括約肌切開或乳頭切開術導致；Ⅲ型多由于導絲或網籃器械損傷膽管所致，穿孔往往較小；Ⅳ型僅表現為腹膜后積氣，多為過度充氣所致。

1.2.2 倫理學審查 本研究方案經由西部戰區總醫院倫理委員會審批，批號:2020ky022，患者均知情同意。

2 結果

2.1 一般資料 共篩選行ERCP患者5367例，其中發生十二指腸穿孔4例，發生率為0.07%，均為Stapfer Ⅰ型穿孔。男2例，女2例,年齡42～75歲。術前經 MR或CT證實膽總管結石1例、縮窄性乳頭炎1例、胰頭腫瘤致梗阻性黃疸1例，膽囊腫瘤累及膽總管致梗阻性黃疸1例(表1)。

2.2 ERCP操作情況 4例患者均在清醒狀態下左側臥位進行操作。2例因膽總管結石或縮窄性乳頭炎行十二指腸乳頭括約肌切開術+經內鏡鼻膽管引流術(endoscopic nasobiliary drainage,ENBD)，2例均為困難插管，操作時間均較長分別為90 min、100 min。第1例發生于2008年，術后患者出現腹脹、腹痛、腹膜剌激征，腰背部頸部可捫及皮下氣腫，術后2 h經CT檢查確診穿孔，當晚行手術治療，術中證實為乳頭下方2.0 cm處一0.5 cm大小穿孔。第2例于術中透視下發現腎周積氣，考慮穿孔，內鏡下仔細檢查發現十二指腸乳頭下方2.0 cm處一1.2 cm大小穿孔。第3、4例患者均因十二指腸降段扭曲，反復進鏡退鏡取直鏡身時出現球降交界處穿孔，穿孔大小為1.0～1.2 cm。后3例患者經內鏡證實穿孔后立即換用胃鏡行內鏡下金屬夾封閉，第4例患者由于角度不佳，金屬夾不易夾閉穿孔，遂用8枚金屬夾沿穿孔周邊固定尼龍繩，收緊尼龍繩封閉穿孔(圖1～3)。4例患者均行腹部CT檢查，均顯示腹腔、腹膜后、縱隔及皮下積氣，第1例患者伴腹腔、腹膜后少量積液，第2例患者還伴雙側腹股溝、右側閉孔外肌間隙及會陰部間隙區積氣。3例行內鏡下治療患者均于十二指腸降段放置減壓管，持續負壓吸引，其中2例同時放置胃減壓管。給予禁食、抗感染、抑制胰腺分泌、補液營養支持治療，內鏡治療術后1周開始進流食，進食前均經減壓管內注入造影劑檢查十二指腸無造影劑外漏。4例患者十二指腸穿孔均治愈出院。

3 討論

ERCP穿孔是一種罕見但致命的并發癥，及時診斷和治療是改善患者預后的關鍵。延遲診斷往往會造成嚴重的腹膜后和腹腔感染，引起膿毒癥和多器官衰竭，增加處理難度及死亡風險。ERCP術后持續而逐漸加重的腹痛應高度懷疑穿孔，然而ERCP術后另一個更為常見的并發癥——急性胰腺炎也以腹痛為主要表現，可以通過腰背部及頸部皮下積氣等體征、血清淀粉酶、及時影像檢查特別是腹部CT加以鑒別，腹部CT可以顯示腹腔、腹膜后、縱隔、皮下等腸腔外積氣，以明確診斷。除了操作者對術中情況要有充分的了解和冷靜的分析外，對于合并可疑縮窄性乳頭炎、女性、老齡患者、局部解剖結構改變(例如內臟轉位或畢Ⅱ式胃大部切除術)、困難插管、造影劑黏膜內注射、操作時間過長、括約肌切開及乳頭預切開、膽道狹窄的擴張、內鏡下大球囊擴張、操作醫師經驗不足等穿孔的高危因素的患者應加以關注[3-4]。本組第1例患者EST取石后持續腹脹腹痛，伴腹膜剌激征，術后4 h經CT檢查明確診斷，由于當時(2008年)西部戰區總醫院內鏡下封閉穿孔創面的技術尚不成熟，故選擇及時的外科手術。本組病例中前2例操作時間較長，均在1 h以上，第2例為女性、術前診斷為縮窄性乳頭炎，均合并穿孔的高危因素。對于診斷不明確的縮窄性乳頭炎及其他疾病，要慎行ERCP。影像技術的進展(磁共振胰膽管造影)及超聲內鏡在臨床的廣泛應用，對壺腹部周圍病變及膽胰疾病的診斷有很大的提高[5]，可在行ERCP治療前盡量明確診斷，做到術前充分評估、制訂詳細手術計劃，長時間插管未成功及其他操作失敗，可先放棄治療，擇期再行ERCP或選擇其他治療方法。操作者的技巧及經驗不足亦是穿孔的危險因素，本組4例穿孔的操作醫生完成ERCP例數均在500例以下，ERCP是難度最高的內鏡技術之一，被喻為內鏡技術“皇冠上的明珠”，其培訓和成長周期較長，對初學者需要規范化的培訓，在實踐中不斷提高操作技能、積累臨床經驗才能減少并發癥的發生。

表1 4例患者臨床資料

注：a，降段穿孔；b，行內鏡下金屬夾封閉穿孔。

注：a，球降交界穿孔可見腹腔網膜組織；b，經金屬夾封閉。圖2 第3例患者穿孔情況及治療

注：a，球降交界穿孔；b，經金屬夾+尼龍圈封閉。圖3 第4例患者穿孔情況及治療

StapferⅠ型穿孔為十二指腸側壁穿孔，常由插鏡導致穿孔，造成的穿孔較大，常在內鏡直視下看到破口以及腹腔內容物如網膜，X線透視有造影劑外漏或后腹腔大量氣體等表現，診斷相對容易，且多在術中發現。本組4例均為StapferⅠ型穿孔，第1例破口相對較小可能為內鏡或附件所致，術后4 h經腹部CT診斷明確。后3例破口均在1.0 cm以上，考慮內鏡所致，均于術中發現，其中1例術中透視下顯示肝影變模糊、腹膜后積氣可見腎影，仔細檢查腸壁發現破口。前2例操作時間較長均在1 h以上，與長時間操作時反復注氣，導致腸內壓過高，腸壁變薄，兼之側視鏡視野局限、反復推拉鏡身導致穿孔。后2例患者為開始進鏡時在球降交界處反復推鏡退鏡取直鏡身時發生了穿孔，2例患者既往均有手術史，1例為胰腺腫瘤、1例為膽囊腫瘤，病變可能浸犯十二指腸，這些術后或局部病變引起的周圍組織黏連變形，造成十二指腸形態改變，進鏡過程中會出現進鏡困難，取直鏡身時沒有在直視觀察下進行，側視鏡頭緊貼腸壁導致視野不清，在此狀態下滑進易導致穿孔。因此，對于各種原因導致的十二指腸形態、走行、角度發生改變的患者，強調直視下進鏡或取直鏡身，切忌盲目、粗暴進鏡。StapferⅠ型穿孔的治療，以往認為這類穿孔因為破口大，常需立即手術治療。隨著新的內鏡附件的應用及內鏡技術的提高，內鏡下可以對早期發現的穿孔進行縫合治療，可獲得甚至優于外科手術的療效。可采用金屬夾、OTSC夾、金屬夾聯合尼龍圈、內鏡下縫合器械等方法封閉破口[6-7]。本組4例患者，第1例發生于2008年，當時本院內鏡下金屬夾還使用不多，未開展金屬夾封閉瘺口的技術。其余3例發生在2014年以后，穿孔均在ERCP手術中發現，換用胃鏡及時進行了內鏡下金屬夾破口封閉，其中1例因角度不佳，單用金屬夾不易封閉，遂用8枚金屬夾沿穿孔周邊固定尼龍繩，收緊尼龍繩封閉瘺口。穿孔后是選擇內鏡下治療還是選擇手術治療、如何決策？如果內鏡下治療失敗，延遲的外科手術可能增加并發癥及病死率。影響治療方案選擇的因素包括患者的年齡以及身體狀況、合并癥、明確診斷的時間、穿孔的位置和大小、ERCP手術時間、影像學表現以及醫院的技術條件等因素。Knudson 等[8]應用一種臨床指數評分來預測十二指腸穿孔是否需要手術干預，這一評分系統包含四個臨床指標，即發熱、心動過速、腹肌緊張和白細胞增多，每一項陽性積1分，評分大于或等于3分的患者需要手術治療的優勢比為40，這些患者多要考慮手術治療。穿孔經內鏡治療后 24 h患者腹膜炎及膿毒血癥表現加重、查體腰背部頸部皮下氣腫無緩解或增加、腹部 CT 提示腹腔或腹膜后較多液體積聚、鼻膽管造影顯示大量造影劑外溢應考慮保守治療無效，應立即行手術治療。

總之，根據對3例ERCP相關十二指腸穿孔的內鏡下成功救治經驗，結合文獻分析，認為盡管十二指腸穿孔是ERCP術后最嚴重且致命的并發癥，但只要及時發現與治療，仍可取得較好的預后，內鏡下金屬夾封閉穿孔是一種安全、可行、有效的方法，值得推廣。然而，由于樣本量較小，尚需進一步積累經驗，驗證其治療效果，為臨床救治方案的選擇提供依據。

利益沖突聲明：本研究不存在研究者、倫理委員會成員、受試者監護人以及與公開研究成果有關的利益沖突。

作者貢獻聲明：張勇、湯善宏負責課題設計，資料分析，撰寫論文；翁敏、何勝、黃怡、陳虹彬參與收集分析數據，修改論文；張勇負責擬定寫作思路，指導撰寫文章并最后定稿。