經皮肝膽管穿刺碎石術后膽漏并發癥的診治與預防

陳少秋，王蕾，米楊，李業榮，汪新天，彭創，陳晨

（湖南師范大學附屬第一醫院/湖南省人民醫院 肝膽外科/湖南省衛生健康委員會膽道疾病研究中心，湖南 長沙 410005）

肝膽管結石是我國常見疾病，其病因復雜，主要與膽道感染、膽道寄生蟲、膽汁停滯、膽管解剖變異、營養不良等有關[1]。許多患者因合并門靜脈海綿樣病變、嚴重肝硬化、腹腔廣泛粘連、肝門位置不佳等因素不便選擇開腹手術治療，而經皮肝膽管穿刺碎石術（PTCSL）以其微創、術后恢復快、住院時間短等特點和優勢逐步受到了臨床醫師的親睞[2]，并越來越被患者及家屬所接受。但PTCSL術中和術后仍會產生各種并發癥，臨床觀察中許多肝膽管結石患者常有營養不良、膽道感染、膽汁性肝硬化等合并癥，同時術者存在圍術期準備不足、穿刺技術不規范及術中操作不當等原因，因此出血、感染、水電解質紊亂[3]、膽漏等并發癥也不鮮見。我科在開展此術式早期，不可避免地發生了一些并發癥，本文主要關注術后膽漏這一并發癥。我們回顧性總結了2016年1月至2019年12月湖南省人民醫院肝膽外科完成的40例PTCSL，針對術后膽漏并發癥的診治與預防進行了相關總結，現報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

復雜肝膽管結石行PTCSL手術治療的患者共40例。納入標準：（1）臨床經肝膽胰彩超、上腹部CT及核磁共振檢查診斷為復雜肝膽管結石；（2）有1次或以上膽道手術史、膽腸吻合史；（3）未出現中毒性休克、敗血癥；（4）無手術禁忌證；（5）無膽管出血及癌變；（6）患者知情并簽署知情同意書。排除標準:（1）出現膽管出血及癌變者；（2）伴有嚴重的臟器損害或內科疾病者；（3）伴有嚴重的感染及其他免疫系統功能低下性疾病者；（4）伴有精神病史或精神病患者；（5）伴有凝血功能障礙或血液系統疾病者。40例中，男12例，女28例；年齡34～75歲，中位年齡56歲；單一肝段結石9例，2～3個肝段結石24例，4～5個肝段結石5例，6～8個肝段結石2例。術前肝功能Child-Pugh分級，A級20例，B級20例。

1.2 手術器械

奧林巴斯腹腔鏡監視系統、一次性使用醫用脈沖沖洗器（蘇州愛得科技發展股份有限公司），鈥激光系統（愛科凱能科技股份有限公司），經皮肝穿刺擴張鞘（深圳市庫珀科技發展有限公司）。

1.3 手術方法

患者術前經CT或MRI診斷為肝膽管結石，綜合患者病情后擬行經皮肝膽管穿刺碎石術（PTCSL）。采用超聲引導下單點或多點經皮肝穿刺置管術（PTCD），二期行PTCSL術。患者體位采用頭高腳低位，沿PTCD管置入導絲，置入導絲成功后，拔除PTCD管，稍切開皮膚，依次使用10、12、14、16號擴張器擴大竇道。再退出擴張器，沿導絲置入20號穿刺軟鞘（圖1）。置入輸尿管硬鏡或膽道鏡探查（圖2），配合鈥激光碎石或取石網籃取石。術中用0.9%生理鹽水沖洗，沖洗量6 000～20 000 mL，液體流速控制在10～30 mL/min，壓力控制40～60 mmHg（1 mmHg=0.133 KPa），鈥激光能量控制在0.8～1.6 J，頻率控制在10～12 Hz。手術時間90～160 min，術中出血20～150 mL，術后常規置12～16號硅膠軟管引流（圖3）。

圖1 術中沿PTCD管置入導絲

圖2 術中使用輸尿管硬鏡經軟鞘探查

圖3 術后放置硅膠軟管引流

2 結果

2.1 總體手術情況

40例患者，PTCSL術后中位腸道恢復排氣時間2 d，術后中位住院時間6.4 d。

2.2 手術相關并發癥情況

PTCSL術后出現發熱7例，體溫波動在37.3 ℃～38.7 ℃，其中5例術后第1天發熱，后自行退熱；其余2例考慮膽道感染，針對膽汁培養藥敏結果，調整抗生素使用，術后第2天體溫恢復正常。膽道滲血3例，予以輸血、補液、靜脈使用止血藥物等處理措施后停止出血。術后出現膽漏1例。

2.3 術后膽漏的處理

該例膽漏患者術后第3 天訴腹痛、發熱，體溫37.8 ℃，膽道引流管無明顯膽汁引流出。查體：全腹有壓痛。CT掃描提示：右側腹腔考慮腹腔膿腫形成（圖4）。考慮引流管過粗、置入過深到達膽總管，從而導致膽汁引流不充分，膽道梗阻，膽道壓力過高。予以禁食護理，同時給予靜脈輸注抗生素抗感染和維持電解質及酸堿平衡藥物治療，退管并采用超聲引導下定位膿腔留置腹腔管引流。退管后原膽道引流管第1天引流膽汁約400 mL。膿腔穿刺后引流管日引流膽汁樣液體約500～1 000 mL，處理過程中患者無明顯不適。術后第14天患者帶管出院。術后2周來院復查CT（圖5），膿腔較前明顯縮小，腹腔引流管無明顯液體外流，原膽道引流管引流通暢，予順利拔除腹腔引流管。術后2 個月復查CT（圖6）提示腹腔膿腫基本吸收，試夾管后無不適，予以拔除原膽道引流管。

圖4 術后第3天CT提示腹腔膿腫形成

圖5 術后2周CT提示膿腔較前明顯縮小

圖6 術后2個月CT提示腹腔膿腫基本吸收

3 討論

3.1 經皮肝膽管穿刺碎石術（PTCSL）的發展

PTCSL的建立基于經皮肝穿刺置管術（PTCD）的成熟[4]，通過人工經皮經肝穿刺建立一條新的通路進入膽道。1974年在日本開展了經皮經肝膽道鏡（PTCS）技術，國內PTCSL由張寶善教授[5]于1985年引進，后不斷改良與創新，成為對肝膽管結石診療方法的補充。但其作為一種有創手術，勢必會產生一些術后并發癥，并且國內外對于該術式術后膽漏的研究甚少。

3.2 PTCSL術后膽漏的臨床表現

（1）上腹脹痛伴發熱，右上腹常有壓痛或反跳痛等腹膜炎癥狀。（2）膽道引流管無明顯液體引流出，且管周可以出現膽汁滲漏，敷料可被膽汁黃染滲濕，一天可換藥數次。（3）患者血清總膽紅素上升。（4）腹腔穿刺抽出膽汁樣液體。（5）查腹部超聲可見腹部有液性暗區，CT提示腹腔內膿腔形成，提示膽漏。（6）經膽道引流管注入造影劑可見肝膈之間有造影劑溢出，此常可明確膽漏；或經管注入造影劑時造影劑可從管周漏出。若膽汁積于腹腔可引起膽汁性腹膜炎，合并細菌感染時可引起化膿性腹膜炎、腹腔膿腫，細菌吸收入血可引起肝內廣泛性毛細膽管炎或多發性肝膿腫，并可引起應激性潰瘍、肝或腎功能不全、低蛋白血癥、酸堿失衡和電解質紊亂，最終導致多臟器功能衰竭死亡。

3.3 PTCSL術后膽漏的處理

PTCSL術后膽漏常見于以下幾種情況：（1）在超聲引導下置入膽道引流管時，有時由于超聲定位不佳，穿刺針置入過深，出現膽漏[6]。（2）肝膽管結石患者病史較長，且合并有營養不良[7]，在經皮肝穿刺置管后，竇道形成不佳，置入擴展器鞘時，易出現竇道破裂。（3）術中使用器械不當造成膽管損傷，如鈥激光擊穿膽管。（4）術中置管時，竇道引流管未完全置入肝內膽管，僅置入竇道，膽汁未從膽道引流管引出，順竇道漏出。（5）術中置入引流管過細，膽汁從管周漏出。（6）術中置入引流管過粗且過深，導致肝內膽管未充分引流，引起膽管梗阻，膽汁引流不暢，膽道壓力升高，導致膽汁漏出。（7）殘石未取干凈，細小結石堵塞引流管，膽汁從管周漏出。

PTCSL膽漏的處理：及時將漏到腹腔內的膽汁引出體外，避免膽汁對人體的損傷，是減少并發癥、降低病死率的關鍵。當患者出現上述疑似膽漏的臨床表現時，應盡早引起重視，并盡快完善相關檢查并明確診斷，如血常規、肝功能、腹部超聲、T管造影、MRCP或CT掃描，在明確膽漏的部位及腹腔內膿腔的大小、位置后，應及時做出處理，如在超聲引導下行腹腔穿刺置管引流，注意保持各引流管的引流通暢，并可根據引流液培養結果及藥敏結果使用敏感抗生素[8]。若膽道梗阻，膽道壓力升高，必要時急診行PTCD膽道及腹腔雙減壓。密切觀察患者的病情變化，若患者腹部體征加重，應該盡快開腹探查清創，處理膽漏。此外，PTCSL術應在有豐富治療肝膽管結石臨床經驗的高年資醫師指導下進行，手術醫師應做好規范的操作培訓，必要時可與泌尿外科及超聲科醫師開展多學科合作，保證穿刺置管的操作安全。并且根據術中情況做好中轉開腹手術的準備。

綜上所述，PTCSL作為復雜肝膽管結石的重要治療方法，目前業已逐步運用于臨床。重視PTCSL術后膽漏、感染、出血、水電解質紊亂相應并發癥的發生，提高對此類并發癥的臨床診治與預防水平，對保障PTCSL手術安全，加快患者術后康復具有重要的臨床意義。