聯(lián)合腹腔干切除的全胰十二指腸切除術(shù)一例報(bào)道并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

孟令威，蔡云強(qiáng)，李永彬，蔡合，徐均，彭兵

（四川大學(xué)華西醫(yī)院上錦醫(yī)院 肝膽胰微創(chuàng)中心，四川 成都 610041）

局部進(jìn)展期胰腺癌由于分期較晚，手術(shù)效果差，之前被稱為不可切除的胰腺癌。隨著技術(shù)的進(jìn)步，尤其是聯(lián)合腹腔干切除的胰體尾手術(shù)即改良Appleby手術(shù)的出現(xiàn)，使侵犯腹腔干、肝總動(dòng)脈等的胰腺體尾部腫瘤完整切除成為可能，但既往由于該術(shù)式難以達(dá)到根治性（R0）切除，導(dǎo)致術(shù)式進(jìn)展緩慢。近年來，隨著胰腺癌新輔助化療，尤其是AG方案（白蛋白結(jié)合型紫杉醇+吉西他濱）和mFOLFIRINOX方案的廣泛應(yīng)用，使得Appleby手術(shù)R0切除率明顯提高，可達(dá)到與常規(guī)胰體尾手術(shù)相當(dāng)?shù)男Ч１狙芯炕仡櫡治隽怂拇ù髮W(xué)華西醫(yī)院上錦醫(yī)院為一例局部進(jìn)展期胰腺頸部腺癌患者新輔助化療后行聯(lián)合腹腔干切除的全胰十二指腸切除術(shù)的診療情況，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者男性，70 歲，因“左上腹隱痛1 月余”入院，查血清CA199 314.80 U/mL，上腹部血管重建CT（CTA）示：胰腺頸部占位，大小約2.4 cm×2.3 cm，考慮胰腺癌可能大，侵及腹腔干、肝總動(dòng)脈、脾動(dòng)脈，胰體尾萎縮。無痛超聲內(nèi)鏡行胰頸占位穿刺活檢示異型上皮細(xì)胞及壞死物，符合腺癌。于2018年10月開始接受2 個(gè)周期AG方案新輔助化療。2 個(gè)月后復(fù)查血清CA199 58.25 U/mL，CT示：胰腺頸部腫瘤稍縮小，大小約2.3 cm×2.0 cm，侵及腹腔干、肝總動(dòng)脈、脾動(dòng)脈，胰體尾萎縮。經(jīng)多學(xué)科討論后，有手術(shù)探查指征，于2018年12月行開腹擴(kuò)大全胰十二指腸切除術(shù)（離斷腹腔干及肝總動(dòng)脈）+脾切除+膽囊切 除+空腸造瘺術(shù)，且術(shù)中可見腫瘤侵及腸系膜上靜脈、脾靜脈與門靜脈匯合處，同時(shí)切除累及靜脈，行腸系膜上靜脈-門靜脈端端吻合術(shù)（見圖1）。手術(shù)時(shí)間480 min，術(shù)中出血約200 mL。術(shù)后6 d復(fù)查CTA示：尾狀葉見片條狀稍低密度影，缺血性改變？其他？術(shù)后病理結(jié)果提示：胰頸高-中分化腺癌，傾向?qū)Ч芟侔旨耙认賹?shí)質(zhì)，累及周圍纖維脂肪組織，局灶侵及十二指腸固有肌層，見多灶神經(jīng)侵犯。免疫組化示：CK7（+）、CK19（+）、CK20（灶+）、CDX2（部分+）、DPC-4（-，有缺失）、Ki-67陽性率約20%。送檢十二指腸斷端、胃斷端及膽管斷端、淋巴結(jié)未見癌累及。患者術(shù)后第1 天開始出現(xiàn)丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶及門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶升高，給予保肝等對(duì)癥處理后，術(shù)后第2天開始逐步下降，術(shù)后15 d恢復(fù)正常。術(shù)后20 d出院，隨訪至2020年6月24日，復(fù)查胸及全腹部增強(qiáng)CT未見復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，患者術(shù)后規(guī)律口服胰酶制劑和皮下注射胰島素，無頑固性腹瀉發(fā)生，血糖控制平穩(wěn)。患者目前已術(shù)后無瘤生存18個(gè)月，生活質(zhì)量可。

圖1 全胰十二指腸切除術(shù)中圖片

2 討論

胰腺癌是目前預(yù)后最差的惡性腫瘤之一，其5年總體生存率約為9%[1]。因其發(fā)病隱匿，出現(xiàn)癥狀時(shí)已失去根治手術(shù)的機(jī)會(huì)。文獻(xiàn)報(bào)道局部進(jìn)展期胰腺癌的比例約為30%～40%[2]。到目前為止，R0切除仍是唯一可能治愈胰腺癌的方式。胰腺體尾癌因發(fā)現(xiàn)晚及周圍重要血管侵犯，切除率更低[3]。然而聯(lián)合腹腔干切除的胰體尾切除術(shù)即改良Appleby手術(shù)，理論上可以完整切除血管周圍神經(jīng)節(jié)及后腹膜組織，達(dá)到更高的R0切除率。來自日本和歐洲的兩項(xiàng)多中心研究表明[4-5]：聯(lián)合腹腔干切除的胰體尾切除，R0切除率分別為67.0%和57.6%。但早期的研究總結(jié)顯示改良Appleby手術(shù)對(duì)進(jìn)展期胰腺癌療效并不理想，有文獻(xiàn)報(bào)道其并發(fā)癥發(fā)生率（60%～90%）和病死率（5%～10%）均較高，并未給患者帶來明顯益處[6]，其主要原因是達(dá)不到R0切除，多數(shù)為R1或R2切除，術(shù)后近期易發(fā)生肝臟轉(zhuǎn)移和局部復(fù)發(fā)。近年來，隨著胰腺癌新輔助治療的進(jìn)展，改良Appleby手術(shù)又進(jìn)一步取得更好的臨床效果[3，7-9]，其中Yoshiya S等[7]報(bào)道新輔助化療后R0切除率可達(dá)到81.8%。我中心該例患者經(jīng)過2周期的AG方案新輔助化療，達(dá)到了R0切除，經(jīng)新輔助化療后的局部晚期胰腺癌更容易達(dá)到R0切除，提高了R0切除率。

目前新輔助化療主要方案包括FOLFIRINOX（奧沙利鉑+伊利替康+亞葉酸鈣+氟尿嘧啶）及改良的FOLFIRINOX和白蛋白結(jié)合型紫杉醇聯(lián)合吉西他濱，新輔助化療的有效性為達(dá)到R0切除奠定了解剖學(xué)和病理學(xué)基礎(chǔ)[9-11]。有文獻(xiàn)報(bào)道新輔助化療可改善病理學(xué)結(jié)果，包括淋巴血管侵犯、R0切除率及總體生存期[13-14]，且高R0切除可導(dǎo)致更好的預(yù)后[14]。Sperti等[14]從1989年至2007年的文獻(xiàn)中總結(jié)發(fā)現(xiàn)傳統(tǒng)胰體尾癌根治術(shù)病死率和并發(fā)癥發(fā)生率為3.0%和32.0%，而Appleby術(shù)式的總體病死率（2.1%）低于傳統(tǒng)術(shù)式，并發(fā)癥發(fā)生率（40.6%）稍高于傳統(tǒng)術(shù)式。Hirano等[3]報(bào)道局部晚期行聯(lián)合腹腔干切除的患者術(shù)后1年和5年生存率分別為71%和42%，中位生存期為21個(gè)月。Gillen等[15]的文獻(xiàn)復(fù)習(xí)發(fā)現(xiàn)新輔助化療后總體生存期優(yōu)于未進(jìn)行者。CT最常用于胰腺癌新輔助化療后再分期以及評(píng)估血管侵犯及有無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，然而腫瘤局部變化很難用CT準(zhǔn)確的評(píng)估[16]，CA199作為新輔助化療效果的指標(biāo)盡管存在爭(zhēng)議[17-19]，然而新輔助化療后CA199下降大于50%或降至正常仍與更好的總體預(yù)后相關(guān)[19]。PET-CT對(duì)胰腺癌而言，治療后低FDG攝入與影像學(xué)有效關(guān)系并不大，但與組織高反應(yīng)性相關(guān)。我中心評(píng)估該患者CT示腫瘤大小稍有縮小，CA199下降超過初始值的50%，考慮患者對(duì)化療有效，遂行剖腹探查后進(jìn)一步行根治性聯(lián)合腹腔干切除的全胰十二指腸切除術(shù)。

聯(lián)合腹腔干切除的胰腺切除術(shù)后主要并發(fā)癥為離斷腹腔干導(dǎo)致的缺血性疾病，主要包括胃黏膜缺血伴潰瘍、肝臟缺血導(dǎo)致肝功能受損、肝膿腫、膽囊缺血壞死等。本例患者術(shù)后復(fù)查CT提示肝尾狀葉缺血可能，伴肝功能異常。但給予保肝對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn)。有文獻(xiàn)報(bào)道聯(lián)合腹腔干切除的胰體尾切除可以更好地解決頑固性腹痛或腰背痛，使得患者近期及遠(yuǎn)期生活質(zhì)量得到保障[20]，且研究表明：新輔助化療后的不良影響較小，并不增加手術(shù)本身難度及短期術(shù)后并發(fā)癥[7，12-13]。但全胰十二指腸切除術(shù)后內(nèi)外分泌不全仍是比較棘手的問題，有文獻(xiàn)報(bào)道，全胰切除術(shù)后新發(fā)糖尿病與1型糖尿病相似[21]，盡管糖尿病相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率仍較高，但由于技術(shù)的進(jìn)步，全胰切除術(shù)后糖尿病可以較好的管理。最新的證據(jù)顯示：全胰切除術(shù)后糖尿病對(duì)生活質(zhì)量的影響與部分胰十二指腸切除術(shù)是相當(dāng)?shù)腫22]。腹瀉是全胰切除術(shù)后最常見的并發(fā)癥，切除范圍的大小與腹瀉嚴(yán)重程度相關(guān)，不過隨著時(shí)間的推移，患者營(yíng)養(yǎng)狀況逐步改善，優(yōu)化胰酶替代療法在全胰切除術(shù)后患者管理起著至關(guān)重要的作用[23]，目前腹瀉對(duì)生活質(zhì)量的影響總體是可接受的[21]。該患者術(shù)后血糖通過短效及長(zhǎng)效胰島素控制平穩(wěn)，偶有腹瀉，給予蒙脫石散、易蒙停對(duì)癥處理后好轉(zhuǎn)，無頑固性腹瀉發(fā)生，體重未見減輕。總體而言，全胰切除術(shù)后胰腺內(nèi)外分泌功能不全在良好管理下對(duì)患者的生活質(zhì)量的影響是可接受的[24]。

綜上，對(duì)于局部晚期胰腺癌行新輔助化療后有效（穩(wěn)定，或部分緩解，或完全緩解）的患者，行聯(lián)合腹腔干切除的全胰十二指腸切除術(shù)是安全可行的。對(duì)于一些選擇性的病例，可提高患者術(shù)后的生活質(zhì)量及遠(yuǎn)期生存期，但需在經(jīng)驗(yàn)豐富的大的胰腺中心開展，并需要大樣本隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)來驗(yàn)證這個(gè)結(jié)論。