LC術(shù)中行膽囊頸部切開(kāi)與橫斷治療頸部結(jié)石嵌頓的效果比較

黃洪軍，吳志明，孟興成，張舉，黃志強(qiáng)，王一帆

（1.紹興市中心醫(yī)院 普外科，浙江 紹興 312030，2.浙江大學(xué)附屬邵逸夫醫(yī)院 普外科，浙江 杭州 310016）

對(duì)于膽囊頸部結(jié)石嵌頓，因膽囊張力高，膽囊壁厚甚至僵硬，抓持及牽引膽囊困難，膽囊三角暴露不充分，分離困難，使腹腔鏡膽囊切除術(shù)難度增加[1]，相應(yīng)的術(shù)中血管及膽道損傷風(fēng)險(xiǎn)增加。常規(guī)減壓方法是針刺抽吸，降低膽囊壓力，增加抓持力，但對(duì)結(jié)石嵌頓于頸部且不能回納體部患者，針刺抽吸往往不能達(dá)到減壓效果。目前文獻(xiàn)報(bào)道主要有兩種處理方法，一是膽囊頸部橫斷[2]，二是膽囊頸部切開(kāi)[3-4]。筆者匯總文獻(xiàn)并無(wú)兩者對(duì)比研究，術(shù)中如何選擇，值得進(jìn)一步探討。本研究回顧性分析紹興市中心醫(yī)院194 例膽囊頸部結(jié)石嵌頓且不能回納的患者臨床資料，腹腔鏡膽囊切除術(shù)中分別采用了膽囊頸部橫斷法和膽囊頸部切開(kāi)法，現(xiàn)將分析結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

回顧性收集2014年1月至2020年6月期間3 103例行腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者的臨床資料，其中194例為膽囊頸部結(jié)石嵌頓且不能回納的患者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書(shū)。

1.2 研究分組

根據(jù)手術(shù)具體方式分為膽囊頸部橫斷法（A組，n=91）和膽囊頸部切開(kāi)法（B組，n=103）兩組，兩組手術(shù)均由有手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的肝膽外科醫(yī)師完成，入院時(shí)均行腹部B超評(píng)估結(jié)石大小、位置，膽囊壁厚度，膽囊大小，膽總管直徑等。

1.3 腹腔鏡膽囊切除術(shù)

常規(guī)四孔法手術(shù)，腹腔鏡下探查腹腔內(nèi)肝、胃、脾、腸管、大網(wǎng)膜及壁層腹膜等有無(wú)異常，分離膽囊周?chē)尺B，暴露整體膽囊，確認(rèn)膽囊頸部結(jié)石嵌頓，難以推入膽囊體部。在Winslow孔置入4 cm×4 cm 小紗布1塊，目的有二：一是防止膽囊切開(kāi)膽汁流出污染腹腔，二是置放結(jié)石。

1.3.1 膽囊頸部橫斷法：在膽囊頸部橫行切斷，吸凈殘余膽汁，兩側(cè)殘端電凝止血，抓住膽囊遠(yuǎn)端殘端，向右上方牽拉，采用順逆結(jié)合剖離膽囊，直至完全剖離膽囊，但在剖離過(guò)程中堅(jiān)持“寧傷膽勿傷肝”原則，必要時(shí)保留后壁行次全切除，后壁黏膜予以灼燒。通過(guò)鉗夾或推移的方法取出嵌頓結(jié)石，也可沿殘余膽囊管方向縱行切開(kāi)膽囊管前壁，擴(kuò)大切口，取出結(jié)石。根據(jù)殘余膽囊探查膽囊管走行，必要時(shí)聯(lián)合術(shù)中造影及膽道鏡檢查明確膽囊管走行，將殘余膽囊向下?tīng)坷刂懩掖卜蛛x至膽囊管、肝總管匯合部位，將膽囊完全切除，過(guò)程中注意膽囊動(dòng)脈鑒別，特別是變異血管，先夾閉并離斷血管，再夾閉并離斷膽囊管；若膽囊管粗，難以?shī)A閉，可在術(shù)中膽道造影后，確認(rèn)膽總管無(wú)結(jié)石，連續(xù)縫合關(guān)閉膽囊管殘端。腹腔沖洗止血，置放腹腔引流管，關(guān)腹。見(jiàn)圖1。

圖1 膽囊頸部橫斷示意圖（粗虛線為切口）

1.3.2 膽囊頸部切開(kāi)法：在膽囊頸部縱行切開(kāi)，吸凈膽汁，取出嵌頓結(jié)石，不求取凈，方便抓持膽囊即可。助手抓持膽囊底部，向上牽拉，主刀左手抓持膽囊切口近端，充分暴露膽囊三角，尋找正確平面，電鉤打開(kāi)膽囊三角漿膜，鈍性分離出膽囊管及膽囊動(dòng)脈。若膽囊三角區(qū)域粘連嚴(yán)重，解剖不清，分離鉗、電凝鉤及吸引器鈍性及銳性結(jié)合進(jìn)行分離，以鈍性分離為主，前后三角相結(jié)合分離，使膽囊三角鏤空狀，最終確認(rèn)“三管結(jié)構(gòu)”及膽囊動(dòng)脈，夾閉膽囊動(dòng)脈及膽囊管，逆行切除膽囊，過(guò)程中同樣堅(jiān)持“寧傷膽勿傷肝”原則，必要時(shí)保留膽囊后壁，并注意膽囊動(dòng)脈后支血管，最終使整個(gè)膽囊游離狀，再次確認(rèn)膽囊動(dòng)脈及膽囊管并離斷。腹腔沖洗，置放腹腔引流管，關(guān)腹。見(jiàn)圖2。

圖2 膽囊頸部切開(kāi)示意圖（粗虛線為切口）

1.4 觀察指標(biāo)

觀察兩組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后住院費(fèi)用、并發(fā)癥（術(shù)后出血、膽漏、膽管損傷、腹腔感染、膽管結(jié)石殘留）發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，服從正態(tài)分布的計(jì)量資料數(shù)據(jù)采用（）表示，組間比較采用成組t檢驗(yàn)；不服從正態(tài)分布的計(jì)量資料數(shù)據(jù)采用M（P25，P75），組間比較采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組病例一般情況

兩組患者性別、年齡、發(fā)病時(shí)間、ASA分級(jí)、合并癥、結(jié)石直徑及膽囊壁厚度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性（P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2 兩組手術(shù)臨床療效

在手術(shù)過(guò)程中，與A組相比，B組手術(shù)時(shí)間更短，術(shù)中出血更少，中轉(zhuǎn)開(kāi)腹發(fā)生率更低，術(shù)后住院時(shí)間更短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；但術(shù)后住院費(fèi)用比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組手術(shù)療效比較

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥情況

與A組比較，B組總并發(fā)癥發(fā)生率更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），但在膽漏、腹腔感染、術(shù)后出血、膽管損傷、膽管結(jié)石殘留等方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較[例（%）]

3 討論

本研究發(fā)現(xiàn)，膽囊頸部切開(kāi)組術(shù)中出血量和中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率明顯低于頸部橫斷組，筆者分析可能與以下原因有關(guān)：（1）頸部橫斷因膽囊動(dòng)脈未結(jié)扎，膽囊斷壁出血，尤其是急性水腫期，膽囊壁水腫，容易出血且止血困難。（2）膽囊動(dòng)脈變異多，除了常見(jiàn)后支動(dòng)脈從膽囊頸部后壁穿過(guò)，還有右肝動(dòng)脈或肝固有動(dòng)脈變異[5]，橫斷時(shí)誤傷該類(lèi)血管概率增加，導(dǎo)致術(shù)中大出血，從而中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率增加。據(jù)報(bào)道因血管損傷致中轉(zhuǎn)開(kāi)腹的概率為0～1.9%[6]，可見(jiàn)頸部橫斷雖解決了膽囊抓持力，但加大了出血風(fēng)險(xiǎn)。（3）因膽囊動(dòng)脈沿膽囊縱向分布，頸部縱行切開(kāi)，解剖上切口與膽囊動(dòng)脈平行，能有效避免橫斷膽囊動(dòng)脈，從而降低了頸部橫斷誤傷膽囊動(dòng)脈的風(fēng)險(xiǎn)。

在總的并發(fā)癥上，頸部切開(kāi)組發(fā)生率較頸部橫斷組更低，考慮原因?yàn)槟懩翌i部切開(kāi)較膽囊橫斷操作簡(jiǎn)單，只要根據(jù)結(jié)石大小切開(kāi)相應(yīng)長(zhǎng)度的切開(kāi)，取出結(jié)石減壓，方便抓持即可，之后按照常規(guī)順逆結(jié)合法切除膽囊即可；而膽囊頸部橫斷分為兩步，先膽囊體部游離，再殘端膽囊切除，過(guò)程相對(duì)復(fù)雜緩慢。膽囊切開(kāi)保證了膽囊完整性，可以作為牽拉，在行經(jīng)膽囊管膽道鏡探查或術(shù)中膽道造影時(shí)，暴露膽囊管切口更為簡(jiǎn)便，一定程度上降低了膽囊管及膽總管結(jié)石殘留率。為避免膽漏和結(jié)石殘余，筆者采用在Winslow孔置放一紗布，膽囊頸部先切開(kāi)一小口吸凈膽汁膽泥，再擴(kuò)大切口，取出結(jié)石，置放在紗布上，結(jié)石較多時(shí)可先一一置入標(biāo)本袋，放置肝腎隱窩處，術(shù)畢取出；另外術(shù)畢沖洗腹腔，置放引流管。兩組腹腔感染方面無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。兩組中的9例腹腔感染患者主要通過(guò)CT引導(dǎo)下腹腔穿刺引流，根據(jù)膿液培養(yǎng)藥敏結(jié)果選擇有效抗生素而治愈。腹腔鏡膽囊切除術(shù)最嚴(yán)重的并發(fā)癥是膽管損傷，從解剖學(xué)上，膽囊頸部橫斷誤傷右肝管及右副肝管可能性增加，本研究頸部橫斷組有1例右副肝管損傷，膽囊管從右副肝管發(fā)出，術(shù)中予以?shī)A閉右副肝管。但兩組在膽管損傷方面，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，可能與術(shù)中膽囊三角精細(xì)解剖，充分確認(rèn)“三管結(jié)構(gòu)”有關(guān)，不過(guò)這需要更大的樣本量來(lái)佐證。兩組的3 例膽漏并發(fā)癥中，筆者考慮與膽囊管殘端漏有關(guān)，因膽囊管較粗，或較短，Hem-o-lock夾閉困難，予以殘端連續(xù)縫合，形成較小膽漏，經(jīng)過(guò)通暢引流治愈。

綜上所述，對(duì)于膽囊頸部結(jié)石嵌頓，腹腔鏡膽囊切除術(shù)中行膽囊頸部切開(kāi)減壓是較好的選擇。但對(duì)于膽囊三角致密粘連，腔鏡經(jīng)驗(yàn)尚淺的初學(xué)者，膽囊頸部橫斷，取凈殘余膽囊結(jié)石，殘端縫合也不失為一種安全選擇。