運(yùn)用德爾菲法制定慢性腎功能衰竭（非透析）中醫(yī)診療技術(shù)規(guī)范*

唐璟，張鵬程，雷蕾，熊維建

1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長(zhǎng)沙410208；2.重慶市中醫(yī)院，重慶400011

2012年，世界衛(wèi)生組織報(bào)告中指出，慢性腎臟病（chronic kidney disease，CKD）導(dǎo)致的死亡人數(shù)已經(jīng)在全球致死原因中位列第14名。同年中國(guó)首個(gè)全國(guó)性CKD流行病學(xué)橫斷面調(diào)查結(jié)果表明，中國(guó)成人CKD患病率為10.8%，并且有20%～30%患者知曉時(shí)，腎臟損害已經(jīng)進(jìn)展到不可逆階段［1－2］。多數(shù)患者病情會(huì)持續(xù)進(jìn)展，不可避免地發(fā)展為終末期腎臟病（end stage renal disease，ESRD），也就是慢性腎功能衰竭（chronic renal failure，CRF）。

慢性腎功能衰竭的病因及發(fā)病機(jī)制多樣，治療通常采取控制原發(fā)疾病和進(jìn)行腎臟一體化治療相結(jié)合的方案，多數(shù)患者后期需要進(jìn)行腎臟替代治療［3］。盡可能延緩患者病情進(jìn)展，延長(zhǎng)患者生命，提高患者生活質(zhì)量，幫助患者回歸社會(huì)是目前治療的核心目的。大量臨床實(shí)踐及名老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)證實(shí)，中醫(yī)藥及中醫(yī)特色醫(yī)療技術(shù)可以充分發(fā)揮其獨(dú)特的治療優(yōu)勢(shì)、經(jīng)濟(jì)優(yōu)勢(shì)［4－6］。

追尋中醫(yī)古籍可以發(fā)現(xiàn)，在傳統(tǒng)中醫(yī)古籍之中，并無CRF的相關(guān)記載，也無直接相對(duì)應(yīng)的疾病。通常中醫(yī)學(xué)界認(rèn)為在古籍中記載的“水腫”“關(guān)格”“癃閉”“虛勞”“腎風(fēng)”“腎勞”等疾病，均可以考慮為CRF［7］。多數(shù)疾病是從癥狀進(jìn)行命名與描述，對(duì)其中醫(yī)病因病機(jī)、證候判定各有不同，這也就造成了中藥診療技術(shù)的多樣性與復(fù)雜性。加之不規(guī)范使用具有腎毒性的中藥造成巨大危害，使得中醫(yī)藥技術(shù)臨床難以推廣。

基于此種情況，課題組采用德爾菲法（Delphi method）制定《慢性腎功能衰竭（非透析）中醫(yī)診療技術(shù)規(guī)范》，以指導(dǎo)臨床進(jìn)行規(guī)范運(yùn)用。

1 資料與方法

1.1 專家選擇德爾菲法作為一種價(jià)值的判定方法，在實(shí)現(xiàn)這個(gè)判定的過程中，專家的作用尤為關(guān)鍵。通常認(rèn)為專家是精通某一方面的人才，但往往這種精通是具有偏向性的［8］。因此為使本次研究更具代表性，在專家的選擇上，課題組充分考慮了專家的特長(zhǎng)，選擇了來自遼寧、北京、山東、重慶、浙江、四川等多個(gè)省市的具有豐富臨床經(jīng)驗(yàn)及優(yōu)秀診療思維的醫(yī)師進(jìn)行問卷調(diào)查。

1.2 專家問卷的制定德爾菲法通過問卷調(diào)查的方式，將專家就研究問題的意見進(jìn)行集中收集，盡可能尋求專家的最大共識(shí)，通常運(yùn)用在無精確研究中［9］。在這一過程中研究者需要合理利用專家的經(jīng)驗(yàn)與知識(shí)，即需要盡可能發(fā)揮專家的自主能動(dòng)性，也需要對(duì)專家進(jìn)行一定的約束。通常意義上稱德爾菲法的研究有兩種約束：弱約束和強(qiáng)約束［8－9］。因此本次研究，課題組采用兩種約束相結(jié)合的方式。

第一輪的問卷制定，課題組通過文獻(xiàn)檢索回顧相關(guān)古籍及現(xiàn)代文獻(xiàn)資料，同時(shí)結(jié)合我院優(yōu)勢(shì)病種慢性腎功能衰竭診療方案，根據(jù)中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)腎臟病分會(huì)制訂《慢性腎功能衰竭診斷、辨證分型及療效評(píng)定》及《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》，參考國(guó)家中醫(yī)藥管理局慢性腎功能衰竭中醫(yī)臨床路徑方案［10］，制定《慢性腎功能衰竭（非透析）中醫(yī)診療技術(shù)規(guī)范》，其中包含了中醫(yī)命名、中醫(yī)辨證、中醫(yī)治則治法等共7個(gè)方面，包含中醫(yī)分期等數(shù)十個(gè)具體條目，并在問卷后設(shè)置有開放性意見欄［11］。在第一輪的調(diào)查分析中，對(duì)相關(guān)條目進(jìn)行修改后組成第二輪調(diào)查問卷。第二輪問卷采用強(qiáng)約束，課題組制定了具體的條目，并建議專家同類條目盡可能選擇一項(xiàng)，以此評(píng)估最佳方案。課題組將第一輪調(diào)查問卷結(jié)果反饋給相關(guān)專家后，同時(shí)進(jìn)行第二輪調(diào)查問卷，并通過電子郵件與書信郵寄相結(jié)合的方式收回。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法兩輪調(diào)查問卷，課題組均采用Likert度量法賦值，運(yùn)用Excel表錄入建立數(shù)據(jù)庫，使用SPSS 23.0分析。并通過對(duì)均分、標(biāo)準(zhǔn)差、變異系數(shù)、滿分比、權(quán)威系數(shù)、頻數(shù)的分析，采用界值篩選法進(jìn)行條目篩選［12－13］。

2 結(jié)果

2.1 專家基本情況及積極性本次研究，課題組兩輪調(diào)查問卷均各邀請(qǐng)15位來至全國(guó)的專家，其中包括1名國(guó)醫(yī)大師，2名博士研究生導(dǎo)師，3名碩士研究生導(dǎo)師參與。共發(fā)放30份問卷調(diào)查，回收率100%，表明專家對(duì)本次研究有著良好的反饋。專家基本信息詳見表1。

表1 兩輪專家基本信息 （次）

2.2 專家權(quán)威系數(shù)在德爾菲法中專家權(quán)威系數(shù)通常用Cr表示，提示專家對(duì)該條目的預(yù)測(cè)精度，一般Cr越高提示預(yù)測(cè)越精確。通常認(rèn)為Cr＞0.7為可接受信度［13］。兩輪問卷專家權(quán)威系數(shù)分布情況詳見表2。本次研究共有約94.62%的條目其權(quán)威系數(shù)＞0.7，提示本次研究有良好的代表性，所選擇的條目規(guī)范準(zhǔn)確性與代表性較好。

表2 兩輪專家權(quán)威系數(shù)分布情況

2.3 專家意見協(xié)調(diào)系數(shù)德爾菲法的應(yīng)用，需要盡可能尋求專家最大共識(shí)，對(duì)于專家意見的協(xié)調(diào)度是其中的關(guān)鍵步驟之一。本次研究課題組采用的是肯德爾（Kendall）和諧系數(shù)（W）來評(píng)價(jià)專家的協(xié)調(diào)系數(shù)。通常W在0－1之間，數(shù)值越大則協(xié)調(diào)性越強(qiáng)。兩輪調(diào)查問卷專家意見肯德爾和諧系數(shù)（W）詳見表3。通過兩輪數(shù)據(jù)的W觀察可知，兩輪問卷調(diào)查P＜0.05，提示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，因此兩輪專家問卷均具有良好的協(xié)調(diào)性。

表3 兩輪問卷肯德爾和諧系數(shù)情況

2.4 《慢性腎功能衰竭（非透析）中醫(yī)診療技術(shù)規(guī)范》相關(guān)條目篩選對(duì)于條目的選取，首先排除不可接受信度的條目即Cr＜0.7，后采用界值法進(jìn)行篩選。界值法的篩選主要取決于均數(shù)、滿分比、變異系數(shù)的界值。其中滿分比、均數(shù)界值界定采用“界值＝均數(shù)－標(biāo)準(zhǔn)差”，高于該界值的條目入選，而變異系數(shù)的界值則是“界值＝均數(shù)＋標(biāo)準(zhǔn)差”，低于該界值的條目入選［14］。兩輪問卷界值詳見表4。上訴3個(gè)界值如均不滿足，則直接進(jìn)行刪除，如僅有一項(xiàng)或兩項(xiàng)界值不符合，則在這些條目中，結(jié)合W＝0.263情況下刪除變異系數(shù)＞0.3及頻數(shù)≤3的條目［11］。

表4 兩輪問卷界值情況

2.5 《慢性腎功能衰竭（非透析）中醫(yī)診療技術(shù)規(guī)范》咨詢結(jié)果針對(duì)疾病命名進(jìn)行咨詢，專家意見為繼續(xù)使用“慢性腎功能衰竭”，詳見表5。

兩輪咨詢，專家認(rèn)為慢性腎功能衰竭證型是主證與兼證相結(jié)合，主證為“脾腎氣虛”“脾腎陽虛”“氣陰兩虛”“肝腎陰虛”“陰陽兩虛”，兼證主要為“水濕證”“濕熱證”“血瘀證”“溺毒證”。詳見表6。

表5 疾病命名咨詢結(jié)果

表6 證候咨詢結(jié)果

專家對(duì)主證的臨床診斷證候進(jìn)行了規(guī)范，其中脾腎氣虛證主要表現(xiàn)為倦怠乏力、氣短懶言、食少納呆、腰酸膝軟、舌淡有齒痕、脈沉細(xì)；脾腎陽虛證表現(xiàn)為畏寒肢冷、倦怠乏力、氣短懶言、食少納呆、腰酸膝軟、夜尿清長(zhǎng)、舌淡有齒痕、脈沉弱；氣陰兩虛證主要表現(xiàn)為口干咽燥、倦怠乏力、腰酸膝軟、五心煩熱、舌紅有齒痕、脈沉；肝腎兩虛證主要表現(xiàn)為頭痛、頭暈、腰酸膝軟、五心煩熱、舌紅少苔、脈弦細(xì)或細(xì)數(shù)；陰陽兩虛證主要表現(xiàn)為畏寒肢冷、腰酸膝軟、夜尿清長(zhǎng)、大便干結(jié)、舌淡有齒痕、脈沉細(xì)等。詳見表7。

兼證中水濕證臨床以面肢浮腫，肢體困重，胸悶腹脹，惡心嘔吐，納呆便溏，舌淡胖苔白膩為主。濕熱證臨床以頭重而沉，胸脘煩悶，口苦口黏，納呆泛惡，尿色黃赤混濁，小便灼熱澀痛，大便黏滯不爽，舌質(zhì)紅苔黃膩，脈濡數(shù)或滑數(shù)為主。血瘀證臨床以肢體刺痛、麻木，痛有定處、夜間加重，肌膚甲錯(cuò)，口唇紫暗，舌質(zhì)黯淡或有瘀斑、舌下脈絡(luò)迂曲，脈澀或結(jié)代為主。溺毒證臨床以嘔惡納呆，口有氨味，神識(shí)呆鈍，煩悶不寧，皮膚瘙癢，舌苔污濁垢膩，脈滑數(shù)。具體見表8。

表7 主癥臨床診斷證候咨詢結(jié)果

針對(duì)不同證型，專家意見提供了相應(yīng)的方劑選擇，脾腎氣虛證建議選擇異功散合六味地黃丸加減；脾腎陽虛證建議選擇濟(jì)生腎氣丸加減；氣陰兩虛證建議選擇參芪地黃丸加減；肝腎陰虛證建議選擇一貫煎合六味地黃丸加減或者六味地黃丸合二至丸加減；陰陽兩虛證建議選擇金匱腎氣丸合二至丸加減。如兼有水濕證可用五皮飲加減或者五苓散加減；兼有濕熱證可用三仁湯加減；兼有血瘀證可用血府逐瘀湯加減；兼有溺毒證可根據(jù)患者其他證型選擇相應(yīng)方劑后加用熟大黃或加用土茯苓。詳見表9。

同時(shí)專家意見表示，在治療過程中加入機(jī)器法結(jié)腸水療和透析、穴位注射、穴位敷貼、中藥足浴、艾灸療法、中藥熏蒸、中醫(yī)養(yǎng)生運(yùn)動(dòng)等其他中醫(yī)特色療法，能有效輔助治療慢性腎功能衰竭。詳見表10。

表8 兼證臨床診斷證候咨詢結(jié)果

表9 方劑選擇咨詢結(jié)果

表10 方劑選擇咨詢結(jié)果

3 討論

CRF作為當(dāng)前全球性的公共衛(wèi)生難題，中醫(yī)藥對(duì)其治療的有效性、經(jīng)濟(jì)性都為解決這一難題提供了新的思路與方法。然當(dāng)前CRF中醫(yī)藥的臨床規(guī)范化研究仍處于不足的狀態(tài)，尚未推出相關(guān)技術(shù)規(guī)范或指南。

通過本次研究，利用德爾菲法，課題組制定了《慢性腎功能衰竭（非透析）中醫(yī)診療技術(shù)規(guī)范》。本規(guī)范提倡慢性腎功能衰竭的中醫(yī)名稱為“慢性腎功能衰竭”。明確規(guī)范慢性腎功能衰竭的中醫(yī)證型以“脾腎氣虛證”“脾腎陽虛證”“氣陰兩虛證”“肝腎陰虛證”“陰陽兩虛證”為主證與以“水濕證”“濕熱證”“血瘀證”“溺毒證”為兼證相結(jié)合的證型方式。并對(duì)相應(yīng)證型提供了1～2個(gè)可選擇的方劑或藥物加減。對(duì)相應(yīng)臨床診斷證候也進(jìn)行一定的規(guī)范，輔助證型的判定。并提供中醫(yī)藥其他的特色療法，以達(dá)到規(guī)范和指導(dǎo)臨床的作用。

目前，我國(guó)中醫(yī)界大部分的指南是基于專家共識(shí)制定的［15］。德爾菲法有助于達(dá)成專家共識(shí)，統(tǒng)一行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，但德爾菲法同樣存其不足。在實(shí)施過程中缺乏嚴(yán)格專家選定標(biāo)準(zhǔn)，缺失預(yù)設(shè)定義表，易忽略不同意見，還有結(jié)論的論證缺失等問題，也就造成其信度的下降［16］。因此，本次研究所制定的《慢性腎功能衰竭（非透析）中醫(yī)診療技術(shù)規(guī)范》僅作為中醫(yī)藥在慢性腎功能衰竭臨床應(yīng)用中的初步探索，后續(xù)仍需繼續(xù)運(yùn)用不同的科研方法對(duì)其加以規(guī)范。