2例急性T淋巴細胞白血病死亡原因及文獻復習

阮銀鳳 高慶華 陶美玲 巫丹姍 闕穎

摘要：目的 探究2例急性T淋巴細胞白血病死亡原因及文獻復習。方法 回顧性分析2018年5月～2019年12月收治2例急性T淋巴細胞白血病患兒，分析患兒臨床一般資料及檢查結果、死亡原因。結果 病例1經血液病分析報告提示為急性T淋巴細胞白血病，考慮為ETP-ALL可能，根據兒童急性淋巴細胞白血病診療建議（第四次修訂）高危方案進行規范治療，誘導緩解治療第15天、第33天復查骨髓提示均不緩解，予CAM方案治療期間出現骨髓抑制合并嚴重感染而死亡。病例2經血液病分析報告提示為急性T淋巴細胞白血病，根據兒童急性淋巴細胞白血病診療規范（2018年版）高危方案進行規范治療，誘導緩解治療復查骨髓提示完全緩解，行第1次HR-3‘期間骨髓抑制合并感染。結論 2例急性T淋巴細胞白血病患兒均為化療期間合并嚴重感染而死亡，積極控制感染可以提高白血病患兒的生存率。

關鍵詞：急性T淋巴細胞白血病;感染;文獻復習

【中圖分類號】R733.7 【文獻標識碼】A 【文章編號】1673-9026（2021）05-481-02

急性淋巴細胞白血病（ALL）為一類惡性腫瘤，來源于血液、骨髓及髓外淋巴組織。急性淋巴細胞白血病歸為兒童常見癌癥，其中T細胞ALL占比為7%～15%[1]。而急性T淋巴細胞白血病與B細胞ALL臨床特征、細胞遺傳學、分子生物學及相關信號傳導路徑異常具有顯著差異[2]。T- ALL無事件生存率，顯著低于B細胞ALL，且T-ALL誘導失敗、早期死亡及復發等風險顯著高于B-ALL[3]。而我國T- ALL患兒5年無事件生存率為40.2～66.0%，與歐美等國家治療方案65.7%～83.38%相比較預后較差[4]。文章就2例急性T淋巴細胞白血病死亡原因及文獻復習如下分析，現報道如下。

1.一般資料

病例1：患兒，女，8歲，因“發熱8天”于2018年05月14日首次入院，首次血常規：白細胞數 5.66*10^9/L，血紅蛋白 100 g/L，血小板數 139*10^9/L，中性粒細胞百分比 0.3 %，淋巴細胞百分比 97.4 %，單核細胞百分比 1.5 %，中性粒細胞數目 0.01*10^9/L。骨髓細胞學：原始+幼稚淋巴細胞56%，考慮急性淋巴細胞白血病（ALL）骨髓象。血液腫瘤免疫分型在CD45/SSC點圖上設門分析，原始細胞分布區域可見異常細胞群體，約占有核細胞的51%，主要表達HLA-DR、CD7、CD15、CD33、CD38、CD123、cD3，部分表達CD117。髓系增殖明顯受抑。急性T淋巴細胞白血病（ETP-ALL可能）。白血病融合基因篩查結果：未檢出相關基因;染色體核型分析報告：46，XX，t（3;11）（q26;p15），del（7）（q21）[20]。診斷急性T淋巴細胞白血病（ETP-ALL可能），根據兒童急性淋巴細胞白血病診療建議（第四次修訂）高危方案進行規范治療，誘導緩解治療第8天潑尼松試驗反應不良，化療第15天、第24天復查骨髓提示均不緩解，化療33天復查骨髓提示完全緩解，化療33天血液腫瘤免疫殘留檢測：可見約0.07%（7×10-4）的CD34+CD7+CD33+細胞，考慮為免疫表型異常的細胞。進行早期強化CAM方案（環磷酰胺+阿糖胞苷+6-巰基嘌呤）治療期間出現骨髓抑制合并嚴重感染，于2018年7月31日死亡。

病例2：患兒女，12歲，因“皮膚出血點5天” 2019年12月25日入院，首次血常規示：白細胞數目6.08×10^9/L，紅細胞數目1.84×10^12/L，血紅蛋白濃度63g/L，血小板數目27×10^9/L，中性粒細胞百分比10.0%，淋巴細胞百分比87.3%，中性粒細胞絕對值0.61×10^12/L。骨髓細胞形態學：淋巴細胞占99%，其中原始及幼稚淋巴細胞占98.5%，意見：急性白血病（AL）骨髓象，考慮為急性淋巴細胞白血病可能性大。血液腫瘤免疫分型提示：急性T淋巴細胞白血病（T-ALL）。白血病融合基因篩查、PH-like ALL相關33種融合基因篩查及FISH檢測均陰性。染色體核型分析：46，XX，[20]，所分析的核型均為正常核型。診斷：急性T淋巴細胞白血病，根據兒童急性淋巴細胞白血病診療規范（2018年版）高危方案進行規范治療，化療第8天潑尼松實驗反應不良，化療第15天復查骨髓細胞學提示未緩解骨髓象。血液腫瘤免疫殘留檢測可見約76.5%的異常細胞。化療第33天復查骨髓細胞學提示ALL治療后骨髓抑制。化療第55天復查骨髓細胞學提示ALL治療后完全緩解骨髓象。血液腫瘤微小殘留病灶（武漢康圣達醫學檢驗所）：CD45dimCD7st的細胞約占有核細胞的2.89%，還表達CD5、cCD3，部分表達CD34，考慮為白血病殘留細胞的可能。此后多次復查骨髓均提示ALL治療后完全緩解骨髓象。于第1次鞏固治療HR-3方案，化療后骨髓抑制期合并嚴重感染，于2020年7月13日死亡。

2 結果

病例1經血液病分析報告提示為急性T淋巴細胞白血病，考慮為ETP-ALL可能。早期強化CAM方案治療期間出現骨髓抑制合并嚴重感染而死亡。病例2經血液病分析報告提示為急性T淋巴細胞白血病，第1次鞏固治療HR-3方案期間出現骨髓抑制期合并嚴重感染而死亡。

3討論

世界范圍內每年約有24萬確診兒童急性白血病病例，急性淋巴細胞白血病占比為兒童急性白血病75%～80%，為兒童最為常見惡性腫瘤[5]。隨著分子生物學、細胞遺傳學等學科發展及綜合診療技術不斷進步，兒童ALL5年無事件生存率由初期20%上升至目前80%，發達國家兒童ALL總生存率高達90%[6]。

糖皮質激素成為治療淋巴細胞惡性腫瘤常見藥物，但治療過程中白血病極易出現耐藥情況，影響臨床治療效果[7-8]。同時，對臨床納入白血病患者而言，因疾病和藥物雙重作用下，往往機體免疫偏低，引起感染發生。研究指出[9-10]，惡性白血病死亡重要誘因為感染。本例收入2例急性T淋巴細胞白血病患兒病情進展快，死亡病因均為感染，1例死于強化CAM方案治療期間出現骨髓抑制合并嚴重感染，另一例死于第1次鞏固治療HR-3方案期間出現骨髓抑制期合并嚴重感染。對其原因分析上，因急性白血病患者白細胞質量問題，免疫力低下，當化療后骨髓抑制下極易產生侵襲性真菌感染，多見于肝臟及脾臟等重要臟器，早期若不及時予以對癥處理，會引起死亡。研究指出[11-12]，急性T淋巴細胞白血病患者白介素-6、白介素-8及腫瘤壞死因子-α水平與患者預后關系緊密，且兩者呈現正相關。腫瘤壞死因子-α作為重要炎癥因子，可促進中性粒細胞和淋巴細胞激活、聚集、誘發多種炎癥反應，白介素-6、白介素-8與腫瘤壞死因子-α有協同作用，會加重急性白血病患者病情。為此，對臨床醫師而言，化療期間加強免疫力，并積極做好預防性感染和細菌培養，定期監測機體內炎癥指標水平，可反應機體感染發生情況，一旦呈現上升或超出標準范圍內，需及時予以支持治療，進而保障生命安全，利于原發血液系統疾病進一步治療。

綜上所述，急性T淋巴細胞白血病患者病情進展快，預后差，死亡主要病因為感染，為此，提高免疫力加強病原菌監測，成為降低感染發生率重要措施。

參考文獻

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