淺談基層醫(yī)院對急腹癥的診治體會

劉棟斌

【中圖分類號】R562.2 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】1673-9026（2021）05-467-01

急腹癥是臨床上的一種常見病、多發(fā)病。其特點(diǎn)有：發(fā)病急、進(jìn)展快、變化多、病情重。本文根據(jù)在基層醫(yī)院的臨床實(shí)踐以及診療技術(shù)滯后、診療設(shè)備不足等實(shí)際情況，總結(jié)探索了急腹癥在基層醫(yī)院的一些診療思路和便捷規(guī)范的操作方法，內(nèi)容匯總?cè)缦拢?/p>

1詢問病史的步驟和技巧

1.1病人就診，主訴腹痛，醫(yī)師首先要快速用眼掃視病人，根據(jù)病人的性別、年齡和職業(yè)、營養(yǎng)狀況等一般情況及有無外傷史等情況初步形成一個疾病的范圍及印象。醫(yī)師應(yīng)按系統(tǒng)疾病將具有腹痛癥狀的疾病一一羅列出來，再從系統(tǒng)中將單病種一個個排除，鎖定不能排除的疾病，進(jìn)一步詳細(xì)問診和重點(diǎn)查體。

1.2根據(jù)病人的癥狀及體征快速區(qū)分是內(nèi)科系統(tǒng)還是外科系統(tǒng)疾病。內(nèi)科系統(tǒng)疾病以藥物治療為主，有緩沖時間進(jìn)行進(jìn)一步的輔助檢查，明確診斷和治療。外科急腹癥通常有腹膜炎的表現(xiàn)，醫(yī)師在查體時要特別重視。因腹膜炎的存在、提示疾病難免要采取手術(shù)的方法治療，外科疾病有明確的手術(shù)時限和手術(shù)條件限制，不能延誤病情，這是診治外科急腹癥的關(guān)鍵所在。

1.3急腹癥以消化系統(tǒng)發(fā)病為主的疾病，約占60%以上，在消化系統(tǒng)中消化道疾病約占55%以上。因此在詢問病史時，為提高問診效率，避免重復(fù)和遺漏，要按一定的順序和思路進(jìn)行問診，應(yīng)先消化系統(tǒng)再泌尿系統(tǒng)，最后婦科生殖系統(tǒng)，先排除內(nèi)科疾病，再排除外科疾病，以此順序和思路進(jìn)行問診。因此在問診時首先要問病人疼痛的部位、時間、腹痛的性質(zhì)及強(qiáng)度，有無放射痛及擴(kuò)散的區(qū)域;其次是腹痛伴隨的癥狀即嘔吐和大小便的情況。簡單說急腹癥問診的便捷路徑是“兩頭加中間” “兩頭”是指入口（口腔）及飲食情況和出口（肛門）大小便排泄情況“中間”是指腹痛情況。記住“兩頭加中間”的思路詢問病史，可直奔主題，突出重點(diǎn)，避免遺漏，漫無目標(biāo)、長時間問診引起已經(jīng)痛苦不堪病人的反感、不耐煩、不配合等。

1.4詢問病史時要注意細(xì)節(jié)，如果病人常訴說“肚子一直痛”，這個主訴不能作為醫(yī)生區(qū)別陣發(fā)性還是持續(xù)性腹痛的最終定論，需要補(bǔ)充詢問“是否時輕時重，或是輕時不痛，重時痛”這樣提供兩個可能，讓病人選擇，便于醫(yī)生判斷。臨床上醫(yī)生時常詢問病人腹痛是“刀割樣，針刺樣，燒灼樣，鉆頂樣”等，價值不大，除非病人各種疼痛的滋味都品嘗過，有豐富的疼痛識別經(jīng)驗(yàn)，否則病人的回答只是為迎合醫(yī)生而做出的敷衍回答，不能作為醫(yī)生的臨床判斷依據(jù)

1.5女性病人腹痛要全面考慮以防誤診，臨床上女性病人要結(jié)合病史考慮卵巢濾泡破裂或黃體破裂、宮外孕、急性盆腔炎、卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)等。成年女性病人若有持續(xù)性腹痛伴休克體征要警惕宮外孕、要問月經(jīng)史，做腹腔穿刺，必要時做后穹隆穿刺確診。

1.6陣發(fā)性腹痛常見的內(nèi)科疾病有：急性胃腸炎，主要表現(xiàn)有嘔吐、腹瀉，有不潔飲食史，查體腸鳴音活躍，腹痛定位不準(zhǔn)，壓痛不固定，無腹膜炎體征;腹型紫癜多有過敏史、有惡心、嘔吐;有個別急性心梗病人可表現(xiàn)為胃部疼痛不適，可向左側(cè)肩背部及左上肢放射，伴隨大汗淋漓、胸悶、呼吸不暢等癥狀。臨床醫(yī)生要仔細(xì)辨別。

1.7劇烈持續(xù)性腹痛有陣發(fā)性加劇癥狀可能發(fā)生在絞窄性腸梗阻，最劇烈的陣發(fā)性腹痛伴惡心嘔吐常見于膽總管下端括約肌的痙攣，如膽道蛔蟲。其次是輸尿管結(jié)石，腹痛和體征嚴(yán)重不符，體檢時無附魔刺激征，無發(fā)熱。臨床上遇到腸梗阻時間長 ，保守治療效果不佳，有發(fā)生腸壞死可能的需急診手術(shù)治療才能及時救治。

1.8陣發(fā)性疼痛是平滑肌強(qiáng)烈收縮引起的，所有空腔臟器疼痛都是由于平滑肌劇烈收縮或痙攣所致。痙攣時間越長疼痛越明顯，但有間歇性。實(shí)質(zhì)性臟器本身無痛覺，其痛覺來源于本身包膜所承受的壓力，如急性肝腫大，肝包蟲等，這種痛呈持續(xù)性，與腹膜炎的疼痛有相似之處，急性腹膜炎的腹痛范圍由小變大的過程，而實(shí)質(zhì)性臟器包膜較固定，壓痛也較固定。

1.9按腹痛強(qiáng)度判斷腹痛的原因、部位。臨床腹痛強(qiáng)度最大的是胰腺炎，次之是由酸性或堿性消化液如胃液、十二指腸液、膽汁液等這些消化液穿透消化道刺激腹膜后引起，叩診肝濁音屆減弱或消失，如急性胃穿孔，疼痛也較劇烈。再其次是炎性滲出液引起的腹痛，如急性闌尾炎。腹痛最輕的是內(nèi)出血對腹膜的刺激，但常伴有休克體征。

1.10臨床上小兒腹痛病人癥狀不典型，需仔細(xì)查體進(jìn)行鑒別，兒童常見的急性腸系膜淋巴結(jié)炎，常有上呼吸道感染史，早期即有發(fā)熱，因有回腸末段多個淋巴結(jié)炎腫大，常有右下腹疼痛及壓痛，但范圍不確切，壓痛點(diǎn)不恒定，且無肌緊張及反跳痛，白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高不明顯等特點(diǎn)。臨床上小兒病人主訴不清，診斷時關(guān)鍵憑醫(yī)生細(xì)致查體配合輔助檢查才可確診。

2.對急腹癥的治療處置

2.1一般治療：對于急性腹痛暫難診斷需繼續(xù)觀察時可首先行全身支持和對癥止痛等治療。伴有休克者需及時予以糾正并檢測患者的血壓、脈搏、呼吸、尿量、意識狀態(tài)等一般情況。伴感染者積極配合抗感染治療。同時密切觀察腹痛性質(zhì)、部位及腹部體征的動態(tài)變化在暫時禁食禁水期間予以輸液提供能量及維持患者的水、電解質(zhì)、酸堿平衡。對彌漫性腹膜炎、腸麻痹或腸梗阻者可行胃腸減壓。伴有大量失血者應(yīng)及時輸血以防止失血性休克。經(jīng)觀察和治療腹痛逐漸緩解且平穩(wěn)3天以上患者一般情況好轉(zhuǎn)且已不明顯或炎癥已局限或患者一般狀態(tài)差不能耐受手術(shù)探查和手術(shù)治療者大多采用非手術(shù)療法。

2.2手術(shù)治療：對于診斷明確時部分患者需處理病灶主要是通過手術(shù)切除病灶或解除梗阻因素有時病灶切除困難可采用穿孔修補(bǔ)、局部壞死組織清除、造瘺等方法并需放置引流管。急腹癥病因很多機(jī)制復(fù)雜病情急迫多變嚴(yán)重，需花費(fèi)很長時間以求術(shù)前確診。但有時患者的情況可能也不允許，往往需要及早作剖腹探查。

3.總結(jié)討論

基層醫(yī)院臨床遇到急腹癥要早期正確的診斷，臨床醫(yī)師應(yīng)隨時觀察患者，客觀全面地掌握病情資料，避免主觀片面性;要認(rèn)真分析各種檢查結(jié)果，在必要時一定要采取剖腹探查。在藥物治療時避免應(yīng)用麻醉性鎮(zhèn)痛劑以免影響診斷延誤治療時機(jī)。

急腹癥是一個變化多端的復(fù)雜過程且同一疾病在不同條件下差異極大，不一定都符合臨床上的典型癥狀，稍一麻痹大意即容易造成漏、誤診。當(dāng)診斷不能確定，內(nèi)科治療不見好轉(zhuǎn)而病情轉(zhuǎn)危的緊急情況下為挽救生命應(yīng)果斷考慮手術(shù)剖腹探查。

新疆哈密第十三師柳樹泉農(nóng)場醫(yī)院 839117