尺骨遠端骨巨細胞瘤1例并文獻回顧

陳志光 孫素和 耿瑞月

摘要：骨巨細胞瘤（Giant Cell Tumors，GGT）是一種較為常見的原發性骨腫瘤，因其具有局部復發傾向，無惡變即可發生肺部轉移，故被定義為中間型局部侵襲性或轉移型腫瘤[1]。該病好發于20-40歲之間，病變常發生在膝部，橈尺骨遠端亦為好發部位之一，而位于前臂的骨巨細胞瘤具有更高的肺轉移傾向[2-4]。該病的治療方法以手術切除為主，術式較多，瘤段截除仍是金標準，本院采用：瘤段截除+改良尺骨截骨延長+重建腕關節治療一例骨巨細胞瘤，獲得滿意效果并成功隨訪，現報道如下。

【中圖分類號】R246.5 【文獻標識碼】A 【文章編號】1673-9026（2021）05-430-02

1 臨床資料

1.1 一般資料 患者，男，33歲。2018年9月，因“反復左腕部腫痛9月”就診?；颊?月前踢球不慎跌傷左腕，當時左腕腫脹疼痛，疼痛可耐受，無手指麻痹，未就診，自行藥膏外敷，疼痛可緩解;近9月用力時仍疼痛，握住左腕疼痛減輕，自覺左腕尺側腫脹一直未消并較前增大;遂就診我院，照片檢查提示“左尺骨遠端腫物：骨巨細胞瘤”收入院。根據影像學Campanacci分級系統[5]，診斷：左尺骨遠端骨巨細胞瘤（CampanacciⅡ級）。

1.2 ?？魄闆r：左腕無畸形，左腕尺側莖突明顯凸起，表面未見血管影，局部皮膚正常，左手、左腕關節各向活動自如;左腕尺側莖突凸起處與尺骨相連、質硬、壓痛，按壓無變形。

1.3 檢查情況：入院后查血生化、腫瘤指標、胸片等檢查均正常，左腕CT、MRI檢查診斷意見：左尺骨遠端符合骨巨細胞瘤表現。

2 手術方法與要點

2.1 瘤段切除 采用氣管插管全麻，根據術前影像資料測量腫瘤大小，確定截骨長度5.5cm，截骨點距離腫瘤邊緣3CM，于左前臂尺側做手術切口，顯露尺骨遠端骨瘤段，切斷尺骨遠端腕尺側副韌帶及腕橈尺關節囊附著點，保護好尺動脈、神經及軟組織，用擺鋸按預定長度截骨取出瘤段尺骨。

2.2 腕關節重建 顯露尺骨干至近端，按術前計劃好尺骨延長長度，縱向剖開尺骨，將延長尺骨的中部予兩枚螺釘固定;帶線金屬錨釘固定橈骨遠端尺側，尺骨鉆孔錨釘線穿過尺骨遠端打結固定，將尺側腕關節韌帶關節囊一起固定，重建尺側腕關節;取自體髂骨及同種異體骨條植骨?？p合傷口，石膏托外固定。

2.3 觀測指標

觀察患者術后1天、1、3、6、12個月X線照片，根據MSTS評分[5]，對患者的疼痛、對治療的接受程度，以及腕關節功能、手靈巧度、舉物能力進行評分。每項滿分5分，共30分。優為24-30分，良為18-23分，中為12-17分，差為<12分。

3 結果

患者手術時間172min，（術后病理檢查：左尺骨遠端侵襲性骨巨細胞瘤 Ⅱ級），住院15天，術后連續隨訪14個月，6個月照片提示骨愈合。術后切口Ι級愈合，出院患者因自覺左前臂功能恢復好自行拆除石膏固定，術后1月復診后再次予石膏托固定4周。定期回院拍片檢查，左前臂及右髂部無感染、疼痛、麻痹、畸形、傷口潰爛等并發癥。腕關節功能評估：掌屈，背伸，尺偏，橈偏，前臂旋前，旋后。腕關節功能及穩定性優良，術后2月已恢復正常生活及工作。

4討論

骨巨細胞瘤（GCT）是一種具有侵襲性生長特點的骨腫瘤，近年來國內外學者普遍認為其不是一種良性腫瘤，根據2002年WHO分類，目前GCT分為骨巨細胞瘤和惡性骨巨細胞瘤，介于兩者之間即為潛在惡性或侵襲性GCT，由于其分型并不能指導手術方式的選擇且復發率較高的特點，采取何種手術方法或者措施降低術后復發率一直成為臨床診治中的熱點[6]。

GCT主要的治療方式是手術治療，常用的手術方式是囊內刮除+植骨及瘤段截除。骨巨細胞瘤好發于股骨下端、脛骨上端、肱骨上端等干骺端，局部刮除容易復發，瘤段切除術后復發率可明顯降低，但對于瘤段鄰近的關節切除必將破壞正常的關節解剖結構，導致術后關節功能部分喪失或畸形，目前對于如何修復瘤段切除后的關節面及短縮的骨仍是臨床難題。

尺骨骨巨細胞瘤臨床上偶見，檢索文獻尺骨延長術（The ulnar lengthening ）主要有單臂外固定架骨延長術、Ilizarov外固定架骨延長術、腓骨移植骨延長、髂骨移植骨延長等多種治療方式，各有優缺點，目的都是為了治療尺骨短縮畸形導致腕關節功能障礙。很多臨床研究報道[7-8]，采用游離腓骨移植重建腕關節能夠滿意地恢復患者腕關節功能，近期復發率低，是橈骨遠端骨巨細胞瘤切除術后安全、有效的重建方法之一，目前也較為普遍。對于前臂單根骨（尺骨或橈骨）缺損或畸形短縮，不僅僅影響前臂的外觀，而且對腕關節、肘關節和前臂旋轉活動均受到一定影響，需要矯形外科干預[9]。尺骨截骨延長術需要充分的術前準備，該病例，筆者改良創新：尺骨干縱向截骨骨延長+錨釘固定遠端橈尺關節、重建下尺橈關節。術后隨訪取得滿意療效，術后復查患者截骨部位愈合良好，腕關節屈曲、背伸、旋轉活動功能良好，手指各向活動良好，無手指麻痹，無不良并發癥，術后3月患者已恢復正常生活及工作。

尺骨延長長度選擇：由于尺骨遠端腫瘤骨截除后會發生單側短縮，必然造成腕關節尺偏畸形，早期短縮少，畸形輕，隨著時間延長必然導致畸形，影響患者生活及工作，TangZW[10]等認為短縮超過15mm就應該給予手術干預，吳鴻飛[11]等的經驗是對于尺橈骨長度相差<2cm且年齡<10歲的患者采用支具控制，維持腕關節中立位，防止畸形加重;但是隨著年齡增長，尺橈骨短縮長度增加超過2cm，支具很難控制，畸形加重，同時影響手指功能，此時應該手術矯正。本病例截除尺骨遠端5.5cm（包括關節面），尺骨干縱向截骨骨延長，不剝離骨膜及尺骨干附著的肌肉，盡量保留血液循環，有利于骨愈合及新生骨生長。通過錨釘固定截斷的尺骨，尺骨遠端不超過橈骨遠端關節面，重建下橈尺關節，穩定腕關節，防止發生撞擊、畸形、疼痛等不適。術后石膏托固定8周，定期復查X線片，動態觀察骨愈合及復發情況。

尺骨遠端骨缺損短縮畸形，通過截骨延長術能改善外觀及恢復腕功能、損傷小、并發癥少，是一種較為可靠的方法。由于本方案僅為個案報告及文獻回顧，不足以評價最終的效果，因此仍需要大宗病例進一步完善研究。

參考文獻

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[8]朱忠勝，張春林，董揚，等.自體腓骨移植重建骨巨細胞瘤破壞的橈腕關節[J].中國骨與關節雜志，2012，1（4）：335-339.

[9]Tonogai I，Takahashi M，Tsutsui T，et al.Forearm lengthening by distraction osteogenesis：a report on 5 limbs in 3 cases[J].J Med Invest，2015，62（3-4）：219-222.

[10]Tang ZW，Cao YL，Liu T，et al.Management of forearm deformities with ulnar shortening more than 15mm caused by hereditary multiple osteochondromas[J].Eur J Orthop Surg Traumatol，2013，23（5）：611-618.

[11]吳鴻飛，郭保逢，趙巍，等.Ilizarov骨延長術治療尺橈骨短縮并腕關節畸形[J].中國矯形外科雜志，2017，25（17）：1618-1620.

1.廣州市天河區人民醫院外二科 510550 2.武警廣東總隊醫院