股骨頭壞死的法醫學鑒定

顧君 華明軍

摘要：近年來，骨盆、股骨頭頸部外傷案件頻發，呈逐年上升趨勢，骨盆、股骨外傷并發的股骨頭壞死案件比例也逐漸增多，此類案件雙方爭議點較多，雙方多訴至法院要求公平判決。另外，此類損傷對傷者身體、心理上影響較大，生活上帶來較多不便，經濟上也給傷者帶來較大負擔。本文筆者結合自身經驗對股骨頭壞死的法醫學鑒定進行簡單綜述。

關鍵詞：骨盆外傷;股骨頭頸部外傷;股骨頭壞死;法醫學

【中圖分類號】R816.8 【文獻標識碼】A 【文章編號】1673-9026（2021）05-420-02

近年來，骨盆、股骨頭頸部外傷案件頻發，呈逐年上升趨勢，骨盆、股骨外傷并發的股骨頭壞死案件比例也逐漸增多，此類案件雙方爭議點較多，雙方多訴至法院要求公平判決。另外，此類損傷對傷者身體、心理上影響較大，生活上帶來較多不便，經濟上也給傷者帶來較大負擔。本文筆者結合自身經驗對股骨頭壞死的法醫學鑒定進行簡單綜述。

1.股骨頭壞死

股骨頭壞死是一種常見的髖關節疾病，其股骨頭血供中斷或受損，引起骨細胞及骨髓成分死亡及隨后的修復，繼而導致股骨頭結構改變、股骨頭塌陷、關節功能障礙的疾病。本病危害較大，若錯過最佳治療時機，可出現患肢跛行，嚴重者甚至會出現患肢癱瘓，給患者的生活及工作帶來嚴重影響。

股骨頭壞死可分為：①創傷性股骨頭壞死，比如股骨頸骨折、髖關節脫位，未成年人骨骺的滑脫也會導致。在各類導致股骨頭壞死的創傷中，股骨頸骨折占86.0%。②非創傷性創傷性股骨頭壞死，根據病因可分為酒精性的股骨頭壞死、激素性的股骨頭壞死、炎癥性股骨頭壞死，無明確病因的為特發性股骨頭壞死。據研究資料顯示，酗酒導致的股骨頭壞死占30.7%，激素應用導致的股骨頭壞死占24.1%，創傷導致的股骨頭壞死占全部股骨頭壞死的16.4%，特發性壞死占28.8%[1]。

股骨頭壞死的發病機制至今仍存在爭議。大多數學者認為股骨頭遺傳、代謝因素和供如血管損傷、骨內壓增高和機械應力等因素共同作用的結果。由于股骨頭內血液循環中斷，相應區域缺血而去礦化，骨小梁變薄，最終演變為塌陷。

除了前述的創傷、酒精、激素等原因外，還有很多自身基礎疾病與股骨頭壞死的發生有著非常密切的聯系，包括自身免疫性疾病、戈謝病、鐮狀細胞貧血、HIV、血液系統腫瘤、減壓病。

2.股骨頭壞死（osteonecrosis of the femoral head，ONFH）診斷：

X線：X線在ONFH的診斷中較好地顯示病灶，但不能發現早期病灶。早期，股骨頭外形和關節間隙正常，股骨頭內出現散在硬化區，少數伴囊性邊緣硬化透光區。早其簇入會出現關節積液，由于血管阻塞和水腫從而引起疼痛感。中期，股骨頭塌陷，關節間隙無變窄。晚期，股骨頭塌陷嚴重，承重區關節間隙變窄，髖關節退行性變。

CT：CT檢查對ONFH具有較高的臨床診斷價值。CT可以多層面連續掃描，進行多層次觀察，能很好的呈現股骨頭內有無死骨形成、有無碎裂、關節有無脫位以及關節周圍情況。ONFH可見股骨頭內骨小梁增粗變形呈星芒狀，稱“星征”。

MRI：MRI的敏感性遠高于X線和CT檢查，更重要的是，MRI檢查在病程早期即可發現病變。ONFH在MRI上表現為：T1加權像中，局灶性損傷界限清楚且病灶具有異質性，最早表現是單一密度線（低信號），為正常骨和缺血骨的分界線。另一高信號帶見于T2加權像，代表多血管性肉芽組織。這是該疾病特異性和診斷意義的“雙線征”。

劉斌、尹小燕等研究顯示MRI的敏感度、診斷準確率更高，臨床可將其作為ONFH的首選診斷方法，可將CT作為基層醫療機構診斷ONFH的首選方法。[2-3]。

鑒別診斷：①股骨頸端窩 MRI典型表現為T1WI上股骨頭頸交界處的圓形低信號（<5mm），T2WI為高信號。②骨島 骨島為松質骨內的致密骨。X線片及CT顯示為高密度影，MRI各序列影像均呈低信號，易于鑒定。③圓韌帶中心化：圓韌帶中心化在矢狀位MRI常顯示為股骨頭關節面有較大缺損區，呈圓形，此處為圓韌帶附著區，有部分中心化的圓韌帶附著，類似于ONFH塌陷。而冠狀位及水平位MRI上無此改變，較易鑒別。

近年來，PET-CT對于股骨頭壞死診斷應用的研究也越來越多。Gayana等對比了PET-CT和MRI在股骨頭壞死診斷中的作用，顯示MRI的敏感性、特異性和精確度分別為96.5%、100%、98.03%，而PET-CT的以上三個指標均為100%。通過Motomura等的研究，PET-CT還可以用來鑒別股骨頭壞死和股骨頭軟骨下應力性骨折。

3.臨床治療：

股骨頭壞死的治療一般包括藥物治療、髓芯減壓、髖關節置換等，行為方式的調整亦是關鍵的治療措施，包括生活習慣的改變、飲食結構的調整、避免激素的使用、避免負重等。股骨頭壞死在早期時多無癥狀，直到晚期才逐漸察覺到癥狀。但若能及早對股骨頭壞死進行干預，可減輕疼痛并有可能延緩甚至逆轉股骨頭塌陷的進展，從而達到“保頭”的效果。塌陷前期的治療目的是改善關節功能、減輕髖部疼痛、防止 軟骨下骨折與塌陷的進展和促進壞死區域的愈合。早期股骨頭壞死的治療主要針對各種導致疾病發生的原因和相關通路，包括非手術治療和手術治療。目前非手術治療包括保護性負重（可用雙拐不提倡使用輪椅）、藥物治療和生物物理治療等，手術治療包括髓芯減壓、髓芯減壓結合生物制劑、骨移植和截骨術。其中單純髓芯減壓是目前治療早期股骨頭壞死應用最為廣泛的方法。Zhao等對67例76髖處于Arco I-II C的患者進行了單純髓芯減壓，并于術后12月、24月、60月時拍攝MRI進行了隨訪，且每隔5年采用Harris髖關節評分進行臨床效果評價。結果平均隨訪時間為5年（2-8年），除2例失訪外，臨床有效率達到了91.9%。另外，髓芯減壓+植骨術仍在臨床有廣泛應用。

由于股骨頸局部特殊的解剖和血液供應，脛骨頸骨折后的患者，無論是否接受規范的治療，其繼發股骨頭壞死的概率也高達10%-30%。雖然股骨頸骨折已經多種治療方案，但對于非嚴重移位的骨折，主流選擇仍然是通過內固定手術來保留自體股骨頭。由于老年股骨頸骨折患者更多采用股骨頭置換或全髖關節置換手術治療，故股骨頸骨折后繼發的股骨頭要見于年輕患者。股骨頸骨折術后發生股骨頭壞死的時間在1年半到3年之間，在此期間建議密切隨訪，能夠更及時地發現壞死。

有較多研究關注于股骨頸骨折后有哪些臨床危險因素與股骨頭壞死的發生相關。Kang等指出，Garden分型為I、II型的患者，其股骨頭壞死發生率為4.1%，Garden分型為III、IV型的患者，其股骨頭壞死的發生率為20%，兩組之間的對比差異具有統計學意義（P=0.030）。周錦春等研究發現，是否取出內固定與股骨頭壞死的發生不具有顯著的關聯（P=0.153）。Razik等報道，內固定的方式對于股骨頭壞死發發生具有更重要的影響，而盡早進行手術干預并不能減少股骨頭壞死的發生。

4 討論

在司法鑒定實踐中，遇到的股骨頭鑒定問題相對復雜，筆者結合自身經驗，大致將股骨頭鑒定情況分為兩類。

①股骨頭頸部骨折傷后暫未發生壞死 傷者外傷致股骨頭頸部骨折，司法鑒定時未發生股骨頭壞死，治療上予保守治療或者手術治療。前者待傷后半年傷情穩定后，根據鑒定時測得的髖關節各方向活動值進行計算，評定髖關節活動功能喪失程度，進而評定傷殘等級。后者由于股骨頭頸部骨折行手術內固定治療，骨折解剖位置靠近髖關節，行內固定手術后內固定物亦靠近髖關節，內固定物一定程度上阻礙關節活動，故而宜待內固定物拆除后，恢復一定時間（一般2月）后，再對髖關節活動功能進行評定，評定方法同上。

前文中提到，股骨頸骨折、髖關節脫位后，由于股骨頭內血液循環中斷，相應區域缺血而去礦化，骨小梁變薄，最終演變為塌陷。股骨頭發生創傷后，存在股骨頭壞死發生的潛在因素，部分傷者傷后一段時間內會有股骨頭壞死的發生。據筆者經驗，平時鑒定中遇到的大多是股骨頭壞死發生后進行股骨頭置換或全髖關節置換手術治療，而案件往往在司法鑒定機構對髖關節功能評定后已經處理結束或審理結案，傷者已獲賠付。對于傷者而言，就有可能要承擔關節置換手術費用和后期人工關節的維修、再置換等費用，這筆費用對傷者來說也是一種負擔。

②股骨頭頸部骨折傷后發生壞死 傷者外傷致股骨頭頸部骨折，傷后短時間內即出現股骨頭壞死征象，一般治療上直接予以股骨頭置換或全髖關節置換手術。這種情況，一般而言在傷后3-6月即可進行司法鑒定，可直接依據《人體損傷致殘程度分級》第5.9.6.5條“四肢任一大關節行假體置換術后”評定為九級傷殘。

若是因工受傷致股骨頭頸部骨折傷后發生壞死，行人工關節置換術，司法鑒定時需要測量髖關節活動度，根據計算結果進行評定工傷級別。若人工關節置換術后基本能生活自理或髖關節遺留中重度功能障礙，依據GB/T 16180-2014《勞動能力鑒定 職工工傷與職業病致殘等級》第5.7.2.22條或第5.7.2.23評定為工傷七級傷殘。若人工關節置換術后髖關節遺留重度功能障礙，則依據GB/T 16180-2014《勞動能力鑒定 職工工傷與職業病致殘等級》第5.5.2.20條評定為工傷五級傷殘。

損傷程度的評定不需區分這兩種情況，只需待傷者治療終結后、傷情穩定后，達到評殘時機，測量髖關節各方向活動度，與健側髖關節或正常參考值進行比較，根據測量結果進行計算，得出髖關節活動功能喪失程度，進而確定損傷程度。

從上面可以看出，股骨頭頸部骨折后行人工關節置換術治療，傷者的傷殘級別較高，傷者獲得的賠償金較高，且手術治療費用不需傷者一方承擔，后期人工關節的維修、再置換費用有據可依，減輕傷者經濟負擔，同時，也減輕案件處理、審理難度，縮短辦案時長，減少原、被告雙方的矛盾爭議點。所以，股骨頭頸部骨折后行人工關節置換術治療不失為處理、審理案件的好辦法。經筆者經驗，建議存在股骨頭頸部骨折的傷者，傷后宜定期至醫院做影像學檢查股骨頭情況，定期隨訪，能夠及早發現股骨頭壞死早期征象，及時作出醫療應對措施，及時診療。這樣能一定程度上減輕傷者身體及心理上的痛苦，避免經歷多次手術，給傷者及家庭帶來精神、經濟上的負擔。

這里要提出的是，雖然股骨頭頸部骨折后行人工關節置換術治療不失為處理、審理案件的好辦法，但不是所有股骨頭頸部骨折均要行人工關節置換術治療。這就需要醫務人員嚴格把握手術指征，不能為了手術而手術，治療要符合醫療常規，避免過度醫療，減少醫患雙方矛盾，減少醫患糾紛。希望未來醫學的發展能夠對股骨頭壞死高發生率的傷者進行預判，避免傷者內固定術后再發生股骨頭壞死，再行人工關節置換術治療。不僅能減輕傷者痛苦，也能減輕當事人經濟負擔。這依賴于科學、醫療水平的發展。

作為司法鑒定執業人員，遇到此類案件，應嚴格遵守司法鑒定程序，嚴格把握鑒定時機，鑒定時復查影像片，看是否出現股骨頭壞死征象。影像片未出現股骨頭壞死征象的，宜正常進行鑒定。若影像片出現股骨頭壞死征象的，應告知傷者繼續進行治療，并同時告知委托方，醫療尚未終結，不宜行傷殘等級評定，待醫療終結后，再行傷殘等級評定。

參考文獻：

[1]Cui L，Zhuang Q，Lin J，et al.Multicentric epidemiologic study on six thousand three hundred and ninety five cases of femoral head osteonecrosis in China[J].Int Orthop，2016，40（2）：267 -276.

[2]劉斌，王娟，馬園.CHINESE JOURNAL OF CT AND MRI[J].2021，19（3）：137-139.

[3]尹小燕.影像研究與醫學應用[J].2021，5（3）：89-90.

作者簡介：顧君，女，1986-，本科，主檢法醫師，主要從事法醫臨床類司法鑒定工作。

沭陽縣中醫院司法鑒定所 江蘇沭陽 223600