促進術后康復的麻醉管理專家共識

武志平

摘要：促進術后康復的麻醉管理，就是在圍手術期通過綜合應用多學科管庫方法，整合一系列具有循證醫學證據的優化措施，通過有效、合理、適度地調整圍術期優化方案，促進患者術后盡快恢復、縮短住院時間，減少住院費用，提高患者生命質量。促進術后康復的麻醉管理強調麻醉科醫生在圍術期所起的作用，需麻醉科醫生提供最優手術條件、最小化疼痛和保障患者生命安全、患者合并疾病得到有效治療以及患者的康復轉變。促進術后康復的麻醉管理的核心是盡量減輕手術過程中機體的應激反應，阻斷傳入神經對應應激信號的傳導，減輕患者心理及機體的損傷、預防并發癥，預防終于治療。

【中圖分類號】R614 【文獻標識碼】A 【文章編號】1673-9026（2021）05-398-01

一、術前管理及措施

1、入院評估

主要內容為入院基本評估，評估是否進入加速康復外科（ERAS）

2、術前宣教

個體化宣教是 ERAS成功的重要因素。針對患者的個體化情況，術前通過口頭或書面形式向患者及家屬介紹圍手術期的相關治療手段、ERAS手術成功的病例，同時講解 ERAS各種優化措施的具體實施方法以及早期出院計劃，讓患者及家屬認識到自身在此計劃中的重要作用，減輕患者的焦慮，緩解其緊張情緒，取得配合，可促進術后快速康復。術前宣教建議從患者入院前的門診開始，直至手術前持續進行，以便給患者提出問題的機會，并確保信息被充分理解。

3、術前訪視、評估

術前訪視建議由ERAS工作小組完成，主要包括病房護理評估（主管醫生和病房護士）、麻醉護理評估（麻醉醫生）、手術室評估（手術護士）及營養科醫生評估。團隊的成員均應側重于不同的評估內容。

（1）手術醫生與患者及家屬充分討論溝通，獲得手術知情同意。包括告知手術相關操作、圍手術期準備、戒煙戒酒、術前營養狀況調整、術后可能出現的相關并發癥（顱內感染、癲癇發作、顱內出血、神經功能障礙等）。

（2）醫護訪視時應使用通俗易懂的語言，多使用肢體語言對患者進行主動安慰。通過介紹成功病例和成熟醫療技術以減輕患者對手術的顧慮;注意詢問患者的睡眠質量，必要時于手術前一晚使用鎮靜藥物，保證睡眠;建議提前告知手術室的大致環境和當日手術流程，并介紹減輕疼痛的措施，幫助患者消除對疼痛的顧慮。

（3）術前麻醉醫生應充分評估和改善患者的各系統功能，實施戒煙戒酒、氧療、控制血壓、改善心臟前后負荷、內分泌功能調節、圍手術期電解質平衡及術后靜脈血栓栓塞（VTE）的風險評估。

（4）術前營養科醫生評估患者的營養狀態，并下達營養治療醫囑，填寫并記錄相應的評分量表，進行營養風險篩查及風險評估。患者良好的術前體質和營養狀況可以確保術前準備的完善，并保證術后高質量的康復。

（5）術前氣道評估及管理，對手術過程充分講解、戒煙、學習咳嗽等。對于高危患者制定肺部康復訓練計劃

（6）ERAS工作小組應對訪視結果進行共同討論，并制定相關的處理措施。

二、術中管理及措施

（1）術前給予皮下局部麻醉，手術時間>3h，術畢時再次給予。

（2）麻醉方式的選擇，充分的術前心理準備、患者與麻醉醫生之間的和諧溝通、患者較為舒適且呼吸道通暢的體位、適當的頭皮神經阻滯、恰當的麻醉方法及團隊合作均是喚醒麻醉成功進行的關鍵。

（3）術中疼痛管理，局部鎮痛與全身鎮痛相結合，以麻醉深度及局部檢測及局部麻醉技術鎮痛為主，減少阿片類藥物的全身應用。

（4）術中體溫管理，維持術中生理體溫>36℃，主動保溫。

（5）液體治療方案和術中循環管理，術中嚴格控制動脈血壓和維持腦血流量的穩定，目標導向液體治療，動脈穿刺置管計算CO、SV、PPV等指標，并及時干預。

（6）氣道管理及肺保護性通氣策略，建議術中呼吸末co2維持正常的低限，不推薦長期預防性過度通氣治療，低潮氣量適度的過度通氣。

（7）預防性應用抗生素的使用，手術即將開始時用藥（麻醉后或切開皮膚前），手術時間較長，應在3-4h后重復給藥一次。

（8）實施微創神經外科理念，選擇合適的手術體位和手術入路、設計合理的手術切口、局部備皮、術中精細操作、使用局部麻醉藥物、優化切口縫合方式、避免常規留置引流管等措施。

三、術后管理、出院及隨訪階段

1、術后管理

（1）術后營養管理，建議術后6h可考慮進食清流質，恢復腸道通氣可由流質轉為半流飲食;動態調整進食時間。

（2）術后疼痛管理，術后疼痛的評估，多模式鎮痛以及選擇合適的鎮痛藥物。

（3）術后管道管理（消化道、呼吸道、尿道等），選擇性應用各類管道，盡量減少各類管道的使用或盡早拔除，有助于降低感染等并發癥的發生，并減少使用管道對患者術后活動、心理和情緒可能造成的影響。

（4）術后氣道管理，采用靜脈用藥及霧化吸入。

（5）術后應激性黏膜病變管理，應激性消化道出血的預防和治療，早期給予腸道內營養有利于預防應激性黏膜病變。

（6）提前預測PONV高危人群，盡早聯合用藥。

（7）術后癲癇管理，高危患者可預防性用藥，發作處理后及時查超聲影像資料排除疾病因素。

（8）術后液體管理，應快速減少靜脈液體輸注。

（9）術后VTE管理，低危患者無需藥物或物理預防措施，中危患者僅采用物理措施，高危患者再無高血壓風險下，建議藥物措施，極高危的患者，可據情況并用。

（10）神經康復治療，麻醉清醒后，指導患者床上活動，穿上端坐，床旁站立直至下床活動。

2、出院：評估是否符合出院標準，恢復固體飲食，無需液體治療、口服鎮痛藥可良好止痛，傷口愈合良好，無感染跡象，器官功能良好，可自由活動。應特別強調縮短住院時間及早期出院并非是ERAS的最終目的，應結合患者的病情及術后恢復情況，制定個性化的出院標準。

3、隨訪：出院后24-48h內常規對患者進行電話隨訪，包括出院后指導、疼痛評估、傷口護理、出院后并發癥的監測。術后30d，患者應至門診回訪，回訪內容包括上九的生長狀況，查詢病理學檢查結果，制定后續治療計劃，需重點關注出院后并發癥應有所預料和警惕，建立“綠色通道”隨時滿足患者因并發癥而在此入院的需求。

促進術后康復的麻醉管理，在具體臨床實踐過程中，需秉持“安全第一”的基本原則，結合患者的病情、手術方式、醫院及團隊的實際情況，為患者制定個體化的ERAS實施方案，以提高患者圍手術期管理的質量和效率，避免簡單、機械化地套用ERAS方案。

山西省汾陽醫院麻醉科 032200