連續性血液凈化治療重癥急性胰腺炎的進展

陳振德

摘要：重癥急性胰腺炎（SAP）屬于臨床危重型疾病之一，其具有預后差、病程兇險等特點，盡管近年來醫療技術不斷完善，但其病死率仍呈上升趨勢。而連續性血液凈化屬于臨床最新成就，也是血液凈化的核心領域，在治療SPA取得顯著價值，但臨床研究發現，其治療效果存在一定爭議性，故需對治療效果、機制實施進一步分析及探究。因此本文綜述近年來，連續性血液凈化治療SAP的相關研究，并對其治療模式、治療機制以及治療效果進行深入分析。

關鍵詞：重癥急性血液凈化;重癥急性胰腺炎;治療學;血液濾過

【中圖分類號】R331.1 【文獻標識碼】A 【文章編號】1673-9026（2021）05-355-02

近年來，隨著人們生活方式及飲食習慣的該病，使重癥急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）發病率逐年呈上升趨勢，該疾病屬于一種異常兇險的急腹癥，且伴有多種并發癥、病情發展迅速以及病因復雜等特點[1]。相關研究發現，SAP主要由不同程度的相關因素，導致胰酶在胰腺內激活，使胰腺及其周圍組織產生不同程度的出血、炎癥、水腫以及壞死的危重疾病[2]。相關數據統計，SAP占急性胰腺炎的20%—30%，且伴有預后較差，院內病死率可達到11.9%—15%[3]。同時SAP早期可誘發全身炎癥反應綜合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS），若未予以對癥治療，嚴重者甚至誘發多器官功能障礙綜合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）及多器官功能衰竭。而MODS是造成SAP死亡的重要因素。大量文獻證實，早期予以手術治療及干預，可受到應激反應及手術的打擊，而直接增加炎癥反應，極易引發激發感染[4]。而SAP患者適當延長手術治療，并于疾病發生至少4周后予以干預，能夠有效降低病死率。近年來，隨著我國醫療技術水平不斷完善，最新研究發現，早期選擇藥物配合連續性血液凈化（Continuous blood purification，CBP）治療可獲得顯著價值，能夠有效提高存活率，降低不良風險發生率，且優化臨床預后質量[5]。鑒于此，本文選取SAP患者實施CBP治療進行分析，現綜述如下：

1SAP發病機制

1.1胰酶自身消化

胰酶自身消化屬于SAP較為基礎的發病因素，而氧化應激反應，可直接增加SAP惡化。胰酶在胰腺內受到一定激活，使其能夠自我消化胰腺及局部組織，誘發胰腺內巨噬細胞、淋巴細胞、中心粒細胞等炎性細胞激活，最終釋放TNFa、IL-1、IL-6、IL-8等炎癥介質，從局部進入血液循環的炎癥介質，使機體誘發“瀑布樣”級聯放大反應，使全身過度炎癥反應，進而引發SIRS[6]。

1.2血管通透性增加

血管通透性增加，可直接導致腹膜毛細血管中大量蛋白質滲漏至組織液，造成低蛋白血癥，最終使有效血容量和血漿滲透壓逐漸降低[7]。

1.3腸道菌群異常

相關研究發現，通過制定動物模型發現，SAP位于腸細菌以及內毒素，若存在異位現象，可直接造成腸源性內毒素作用全身，使胰腺及器官受到感染，激活全身免疫系統，導致全身炎性反應，降低患者預后效果，直接增加病死率[8]。

1.4器官功能衰竭

隨著SAP病情逐漸惡化，腸管上皮細胞功能障礙、腸麻痹、內毒素異位、腸菌易造成內毒素血癥，再次激活巨噬細胞、中性粒細胞釋放因子，且破壞極強的彈力酶、磷脂酶Ⅱ以及自由基，同時補體系統易存在一定異常，而二次損傷，可直接導致全身性炎癥反應及多器官功能異常，進而危及患者生命安全[9]。

2CBP治療SAP研究

2.1CBP治療SAP作用機制

1960年相關學者發現CBP理念，又稱為連續性腎臟替代治療（CRRT），主要通過彌散或吸附、對流作用，連續性、緩慢、逐漸實施溶質交換，也屬于水分清除的血液凈化技術的統稱[10]。而血液凈化技術存在多種，對連續靜-靜脈血液濾過（CVVH）、連續緩慢超濾過、連續靜-靜脈血液透析（CVVHD）、連續靜-靜脈血液透析濾過（CVVHDF）及其他形式治療。20世紀80年代，CBP已逐漸應用于急性腎損傷，近年來已廣泛應用于嚴重的炎癥狀態，如敗血癥、胰腺炎等[11]。目前，臨床治療SAP以CVVH為常用技術，CBP通過清除SAP發展期間，過度產生細胞因子、趨化因子、補體、凝血素、白三烯、PAF、激肽，以規避SIRS和CARS之間的差異[12]。相關研究發現，SAP并發MODS患者，早期IL-17水平明顯增加，提示住院時間延長，器官衰竭、病死率高，而CG-ch可明顯降低IL-17水平。有關CBP治療SAP并發MODS的研究報道，結果發現，CBP治療組血清NO、PAF、IL-18、IL-6、CRP、TNFa水平與治療前相比較均較低，且治療組與對照組比較降低更為明顯，同時與對照組相比較，治療組MDDS水平、APACHE水平下降更為明顯[13]。而CRRT具有調節酸堿度平衡維護、水電解質、代謝廢物清除等作用，且還能夠改善免疫功能，保護內皮細胞，去除炎癥介質及內毒素，維持心血管穩定，積極優化體溫功能。相關研究發現，CBP能夠有效清除腹腔、胸腔、腸腔等多余積液，強化組織氧利用率，進而增加肝臟功能[14]。

2.2治療時機選擇

SAO患者實施CBP治療時機的選擇，現階段尚未明確目標，諸多學者發現，越早治療預后效果越佳，當前臨床上通常于確診后48h內實施治療。在無臟器功能衰竭時，即可對患者實施CBP治療，則與ICU住院時長、患者生存率相比較，至少出現1個臟器衰竭后，再實施治療患者療效更佳。臨床研究發現，SAP患者病程期間，若誘發血氧飽和度降低、發熱、心率加速、腹脹以及其他精神癥狀時，可立即予以CBP治療，通過治療可有效縮短其并發癥持續時間，且能夠有效優化其預后效果。有關學者，選擇SAP患者作為研究對象，對其實施CBP治療，并分析治療效果，結果發現，在早期即開展CBP治療患者安全性以及有效性更佳，且及時予以CBP治療，能夠有效縮短住院時間，降低SAP病死率[15]。

3小結

雖CBP是否能夠降低SAP患者病死率仍存在一定商討，但其對HL-SAP，并發ACS、MOSD、ACS的SAP患者治療效果較佳，能夠有效規避血清炎癥因子、血脂水平，積極規避不良風險發生，且改善循環，優化預后效果。該治療已受到臨床諸多醫師及患者青睞，且具有極大發展潛力。現階段，臨床研究異質性較大，仍需加大樣本量、多中心的分析，為臨床工作者奠定重要臨床證據。

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