一例鸚鵡熱衣原體所致重癥肺炎患者行俯臥位通氣的護理

黎小鳳 鄒婧 譚燕

摘要：總結一例鸚鵡熱衣原體所致的重癥肺炎患者應用“信封法”行俯臥位通氣治療的護理經驗，在醫護團隊協作下，結合肺保護通氣治療策略，應用“信封法”成功實施了俯臥位通氣治療，同時落實了患者俯臥位通氣治療的監測、皮膚管理、人工氣道的管理、鎮靜鎮痛護理及營養支持，成功搶救了一例鸚鵡熱衣原體所致的重癥肺炎患者。

關鍵詞：鸚鵡熱衣原體;“信封法”翻身;俯臥位通氣;皮膚壓力性損傷;護理

【中圖分類號】R563.1 【文獻標識碼】A 【文章編號】1673-9026（2021）05-336-02

鸚鵡熱衣原體是一種細胞內寄生的微生物，可感染大多數寵物鳥、家禽和野鳥，鸚鵡熱衣原體通過禽類感染人類，極少數可引起人的肺炎和腦炎等重癥，嚴重影響或危害人類健康[1]，其重型和危重型患者常合并有低氧血癥和呼吸困難，需要進行機械通氣和俯臥位通氣治療，俯臥位通氣是指在實施機械通氣時，把患者置于俯臥式體位，通過增加功能殘氣量，改善通氣/血流比值，減少分流，改善膈肌運動及促進分泌物排出[2]。近年來關于鸚鵡熱衣原體所致的重癥肺炎患者護理報道較少，關于俯臥位通氣治療所致的護理并發癥較多。本案例是一例鸚鵡人衣原體所致的重癥肺炎患者應用“信封法”行俯臥位通氣治療。患者行俯臥位通氣治療共5天，十次以上俯臥位通氣，每次俯臥位通氣時長8-16小時不等，經治療后病情好轉，可自行下床活動，俯臥位通氣期間無護理并發癥發生，現將護理經驗總結如下。

1 病例資料

患者男，71歲，因乏力、納差9天，發熱伴呼吸困難1天入住當地醫院，因缺氧、呼吸困難進行性加重，很快轉到了該院的重癥醫學科，但患者病情持續加重，出現感染性休克，嚴重低氧血癥，給予氣管插管，呼吸機輔助呼吸，運用各種搶救措施都用在患者身上，但患者仍持續惡化，當地醫院評估救治希望渺茫，隨時可能死亡，家屬經商議后，冒著巨大風險于2019年11月25日轉入我院重癥醫學科進行治療，入我科時患者生命體征比我們想象得還要嚴重，因嚴重缺氧，患者全身皮膚、嘴唇、四肢呈紫黑色，床旁胸片提示雙肺大塊實變，有功能的肺組織僅占五分之二左右，盡管呼吸機給予患者100%純氧，但是患者的血樣飽和度仍然只有65%左右，這樣的缺氧狀態如果不盡快改善，病人很快會因為嚴重缺氧而導致各器官功能衰竭而死亡，在科主任主持下立即給予患者制定了包括積極尋找感染源，盡早改善缺氧狀態，免疫功能重建，感染性休克的糾正等方面的一整套的治療方案及預案，其中立即執行的就是俯臥位通氣治療，患者入科第二天即查出引起患者重癥肺炎的病原菌為非常少見的鸚鵡熱衣原體，進一步細化了我們的治療方案。俯臥位通氣期間加強患者病情監測，人工氣道的管理，皮膚管理及營養支持，讓患者保持深度睡眠狀態，患者共俯臥位通氣5天，氧合指數持續上升，吸氧濃度持續下調，暫停俯臥位通氣，逐步減少鎮靜鎮痛劑的使用，促進患者清醒，實施脫機治療，下床活動，患者于2019年12月22日出院。

2 護理

2.1“信封法”翻身清單制作

科室近年來使用俯臥位通氣的患者寥寥無幾，時間緊迫來不及全員培訓，科室教育護士立即借鑒中華醫學會第14次全國重癥大會，東南大學附屬中大醫院，朱艷萍授課關于俯臥位通氣實施，制定適用于我科的簡易俯臥位翻身清單，每組護理人員根據清單為患者實施俯臥位通氣，使操作過程規范化，實施管理同質化。

雖然沒有做統計學調研，但翻身清單的制作大大減少了護理人員在俯臥位翻身認知上的盲區，讓護理人員有計劃地去執行翻身，減少了護理并發癥的發生。

2.2 嚴密觀察病情變化

俯臥位是非生理性體位，使局部直接或間接受壓，導致腔靜脈、神經、器官栓塞及局部軟組織損傷等，以致產生血流動力學紊亂[3]。因此需要嚴密監測患者心率、血壓、血流動力學狀態、血氧飽和度、呼吸機參數變化、血氣分析檢測結果。本例患者在每次俯臥位翻身結束后由護理組長和醫生共同檢查患者人工氣道、靜脈通路、體位是否合適、床旁心電監護儀參數變化、呼吸機參數變化等，俯臥位1-2小時后復查血氣分析，根據血氣指標及時調整呼吸機參數。在俯臥位機械通氣期間，需嚴密監測潮氣量、分鐘通氣量、呼吸頻率、氣道峰壓等，及時識別低潮氣量原因，避免因胸部受壓，肺順應下降所致[4]。如果因為胸部受壓導致患者潮氣量下降，可以調整患者胸部枕頭位置來改善患者潮氣量。

2.3人工氣道的管理

在利用翻身清單行俯臥位翻身時，醫生始終在患者床頭，負責呼吸機管路和人工氣道的固定，頭部的安置及決定翻身方向發口令;翻身結束后，與護理組長一起檢查人工氣道固定和管路通暢情況。在俯臥位機械通氣期間，責任護士每2h查看管道固定，每4小時監測患者人工氣道氣囊內壓力，維持氣囊內壓力在30cmH2O[4]。患者頭部位置改變后，及時調整管路，同時觀察呼吸機參數的變化，避免管道扭曲、移位、脫出影響患者通氣效果;為維持患者有效的呼氣末正壓，減少呼吸機斷開頻率，采用密閉式吸痰法按需吸痰，在俯臥位機械通氣期間，患者氧合指數上升明顯，氧合改善，血氧飽和度上升，未發生呼吸機相關性肺炎和人工氣道脫出等不良事件。

2.4皮膚的管理

AST/ESICM/SCCM共同發布的成人ARDS患者機械通氣臨床指南[5]要求每天俯臥位通氣時間應至少達12h，國內對于俯臥位持續時間一直比較保守，需要綜合考慮患者整體情況，決定其俯臥位的時間，本例患者俯臥位時間在8-16小時不等，在皮膚的管理上也給了我們很大的壓力。在患者實施俯臥位通氣前，使用水膠體超薄輔料保護患者可能受壓的皮膚;翻身時要理順患者呼吸機、氣管插管、靜脈通路、腸內營養管、監護儀線路及其他管路，避免受壓;床單要整潔、干燥，減少對局部的摩擦;翻身時避免拖拉;頭部墊高15-30°，面部置水枕，頭偏向呼吸機一側，避免眼部受壓，及時清理口鼻分泌物，保持顏面部清潔干燥[6];避免皮膚過度干燥，保持皮膚清潔，加強皮膚護理，密切監測皮膚變化;盡量增大支撐面，減少對身體局部的壓強;其中最重要的是減少患者局部皮膚受壓時間和減輕護理工作量，韓慧芳等[7]針對ARDS機械通氣患者實施俯臥位6h，分別采取2h和3h不同的翻身頻率，認為兩種翻身頻率患者均能耐受，可以適當延長患者翻身時間，以減少患者氧耗，降低護理難度，本例患者在俯臥位期間采取2-3h不等時間為患者15°左右翻身，每次翻身均要移動患者頭部，避免持續受壓，患者俯臥位通氣期間未發生壓力性損傷。

2.5鎮靜鎮痛護理

ICU患者根據器官功能狀態個體化選擇鎮靜深度，實施目標指導的鎮靜策略[8]。患者行俯臥位通氣時處于非正常生理位，加上氣管插管，患者舒適度下降，為減少患者人機對抗，降低氧耗，患者處于俯臥位時對患者實施深度鎮靜，實時評估調整鎮痛鎮靜藥物，保持RASS評分-2分—-4分。長時間或多種鎮痛鎮靜藥物均可導致呼吸功能抑制、免疫抑制或ICU獲得性肌無力，應根據鎮靜狀態的評估結果隨時調整鎮靜深度，對于深鎮靜患者實施每日鎮靜中斷[8]，本例患者在每日仰臥位通氣時，床旁責任護士監測下實施每天半小時中斷鎮靜藥物，仰臥位時根據患者血氧情況保持RASS評分0—2分。患者在實施俯臥位通氣期間未發生鎮痛鎮痛所致的并發癥。

2.6營養支持

患者在入住我院ICU后很快即開展了鼻胃管腸內營養灌注，患者仰臥位時腸內營養液以50-60ml/h營養泵泵入;在實施俯臥位通氣前半小時和實施俯臥位后半小時暫停腸內營養液泵入，并在實施俯臥位通氣前抽空胃內容，避免翻身引起胃內容為反流，實施俯臥位時，腸內營養液泵入速度為20-40ml/h營養泵泵入。在實施腸內營養液泵入期間，密切灌注患者腸內營養耐受性，維持氣囊內壓力30cmH2O，q4h回抽胃液查看是否存在胃儲留并用溫開水沖洗胃管保持通暢，通過觀察患者痰液性狀和觀察患者口鼻腔分泌物來判斷患者是否發生反流。患者在實施腸內營養灌注期間未發生不耐受和反流等并發癥。

3 小結

鸚鵡熱衣原體所致的重癥肺炎是比較罕見的，患者病情重加上俯臥位通氣對護理工作要求較高，我科通過抓住難點護理項目，針對性護理，患者病情得以控制出院，本案例提示我們：對于少見疾病我們應加強醫護合作，找準護理難重點，以規范對少見疾病的護理，雖然護理措施存在不足，但此次成功案例為我科在今后護理疑難病例奠定基礎，制作操作流程，規范操作行為，形成一套規范、有效、科學的護理計劃。

參考文獻

[1]周繼章，邱昌慶，張小英，曹小安.禽源鸚鵡熱衣原體MOMP基因重組腺病毒載體的構建與鑒定[A].蘭州，中國獸醫科學 2006，36（01）：13-17

[2]雷光鋒，張雪晴，張素霞.ALI/ARDS患者俯臥位與仰臥位通氣的Meta分析[J].中華醫學雜志，2016，96（6）：404-424

[3]林愛玲，周承孝.俯臥位手術的生理改變及并發癥防治現狀[J].齊魯護理雜志，2012，18（35）：50-52

[4]呂紅，馮萍.1例危重型新型冠狀病毒肺炎患者應用“糖果翻身法”行俯臥位通氣治療的護理[J].2020，4（55）：660-662

[5]Fan E，Del SL，Goligher EC，et al.An Official American Thoracic Society/European Society of Intensive Care Medicine/Society of Critieal Care Medicine Clinical Practice Guideline：Mechanical Ventilation in Adult Patients with Acute Respiratory Distress Syndrome[J].Am J Respir Crit Care Med，2017，195（9）：1253-1263

[6]宋蕾，付艷美，脫淼，劉珊珊，韓秋菊，張振乾，魏麗麗.俯臥位通氣患者壓力性損傷預防新進展.中國實用護理雜志，2018，5，21，34（15）：1197-1199

[7]韓慧芳，徐宇紅，岳靜燕，等.俯臥位不同翻身時間對急性呼吸窘迫綜合征機械通氣患者的影響[J].中華護理雜志，2013，48（10）：923-925

[8]中華醫學會重癥醫學分會，中國成人ICU鎮痛和鎮靜治療指南，中華危重病急救醫學，2018，（6）：497-514

重慶兩江新區第一人民醫院 重癥醫學科